脉压心率变异与冠状动脉病变程度的关系

　　作者：陶袁　　作者单位： 浙江省嵊州市人民医院心内科

　　【关键词】 脉压

　　近年来传统的以收缩压或舒张压为目标的干预策略并不能很好的改善冠心病患者的预后，脉压是动脉弹性降低，硬度增加的信号，脉压差升高是冠心病危险因素的重要组成部分[1]。心率变异(HRV)是判断心脏自主神经活性的无创性指标，作为一个预测指标来预测可能发生致命心律失常的高危性。本文旨在研究经冠心病初步治疗后收缩压、舒张压、脉压及心率变异与冠状动脉病变程度的关系。

　　1 临床资料

　　1.1 对象与方法

　　55例均为2005年5月至2006年3月本科住院病例，入院前已予冠心病基本药物治疗，无行急诊冠状动脉成形术指征，并排除房扑、房颤、II度以上房室传导阻滞、糖尿病、心功能III级以上者。作心率变异检测前行24h动态心电图检查。HRV选择的指标：参照欧洲心血管学会和北美起搏电生理学会及中华心血管病杂志的HRV的标准。SDNN为所有的窦性心搏N-N间期的标准差;SDANN为全程记录中每5min N-N间期平均值的标准差;SDNNI为全程记录中每5min N-N间期标准差的平均值;RMSSD为相邻 N-N间期差值的均方根;PNN50为NN50除以整个N-N间期的个数的百分比;LF为低频(频段00.04～0.15Hz);HF为高频(频段0.154～0.41Hz)。选择性冠状动脉造影：至少有1支冠状动脉内径狭窄≥50%诊断为冠心病。冠状动脉严重程度按病变累及左前降支、左回旋支和右冠状动脉的支数(累及左主干计为2支)评定。本组经冠状动脉造影确诊冠心病55例，男31例，女24例，年龄48～95岁(平均65.1岁);55例中1支病变20例，2支病变19例，3支病变16例。

　　1.2 统计学分析

　　采用SPSS 10.0统计软件。计数资料以例数和百分数表示，χ2检验;计量资料以(x±s)表示，用独立样本t检验。

　　2 结果

　　2.1 冠状动脉病变程度与HRV的关系

　　SDNNI 3支病变组较1支、2支病变组降低(P<0.05);MSSD 3支病变组较1支、2支病变组降低，2支病变组较1支病变组降低(P<0.05)，其他HRV指标的变化无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 冠状动脉病变支数与收缩压、舒张压、脉压、HRV指标的关系(略)注：与前面组比较，*P<0.05，分别与前面两组比较，P<0.05

　　2.2 冠状动脉病变程度与血压的关系

　　1支、2支、3支病变组收缩压、舒张压变化无统计学意义(P>0.05)。脉压以50mmHg为界，脉压≥50mmHg组29例(1支病变5例，2支病变12例，3支病变12例)，脉压<50mmHg组26例(1支病变15例，2支病变7例，3支病变4例)，经卡方检验，χ2=10.182，P=0.006，差异有统计学意义。

　　3 讨论

　　脉压是最为方便的反映大动脉弹性的参数，可作为全身心血管病的一个危险信号，同时脉压与冠状动脉病变严重程度也密切相关。Zakopoulos等[2]分析了110例冠心病患者脉压与冠状动脉病变严重程度、颈动脉病变及左室重量指数的关系，结果表示脉压是最佳的冠状动脉病变严重程度的预测因素。Madhavac等[3]在一项前瞻性研究发现，脉压≥63mmHg者在平均5年中，发生心肌梗死和卒中的危险性增加。脉压与冠状动脉病变的严重程度密切相关，可作为冠心病的一个危险信号，指导早期干预[4]。　　本资料患者平均脉压51.36mmHg，故选择50mmHg为界，探讨脉压与冠心病患者冠状动脉病变严重程度的关系，结果发现，脉压≥50mmHg者2支、3支病变发生率明显高于脉压<50mmHg者，提示脉压越大，冠状动脉越容易发生多支病变。脉压越大，血管搏动负荷加重，因而促发和加剧了动脉粥样硬化，使冠状动脉病变程度加重。以脉压为干预目标，将有助于对无临床症状但存在亚临床血管病变，如冠状动脉内径狭窄<50%的患者进行早期逆转，从而预防心血管事件的发生。

　　心率变异反映自主神经对心脏的支配情况，是预测心血管事件的独立危险因子，是用于预测心肌梗死和心脏性猝死的有力指标。Hayan等[5]认为HRV的变化与冠状动脉病变程度相关，吴伟等[6]也报告HRV可随着冠状动脉病变程度的加重而明显下降，可作为预测冠状动脉病变程度和预后的指标。但本研究结果示心率变异各时域指标中只有SDNNI、RMSSD有统计学意义，频域指标均无统计学意义，与大部分研究结果不一致。这可能存在以下原因：(1)冠状动脉病变对HRV的影响：冠心病患者HRV降低，而HRV的改变可能和冠心病患者冠状动脉的病变支数无直接关系，而与冠心病患者冠状动脉的病变部位相关。于锋等[7]研究认为在冠状动脉病变部位中,HRV指标变化最显著是左前降支病变,其次右冠状动脉病变,左回旋支病变不明显;(2)心衰或心梗等对HRV的影响：Wenner等[8]认为冠心病患者的HRV结果受射血分数下降及心肌梗死病史的影响。除冠心病外HRV本身也受多种因素的干预：如运动耐力锻炼意识训练均可改善自主神经张力，使HRV得到明显提高;血管紧张素转换酶抑制剂能改变自主神经张力已得到公认;β受体阻滞剂能增大HRV，降低急性心肌梗死后病死率，提高长期生存率等。本研究入选病例均已经接受血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等冠心病基本药物治疗，包括了一部分心功能不全和心梗后的病例等，故而产生上述结果。

　　综上所述，在已经经药物初步治疗的冠心病患者中，心率变异与冠状动脉病变程度相关性不很明显，脉压差能反应冠状动脉病变严重程度，作为预测心血管事件的独立危险因子，脉压差比心率变异可能更有意义。

　　在实际临床工作中，大部分患者已经进入完整或不完整的冠心病治疗方案中，如何评估疗效及预后是一个重要课题，作为基层医院，测脉压和HRV是简单易行的方法，可以作为检测治疗效果的指标。由于HRV具有不稳定性，更要具体分析，HRV正常并不代表冠状动脉病变程度的改善而有着良好的预后。

　　【参考文献】

　　1 杨震坤，沈卫峰，翁迪斌，等. 高血压病患者脉压与冠心病危险性的相关性研究. 中华心血管病杂志，2002，30:325～327.

　　2 Zakopoulos NA，Lekakis JP,Papamichael CM,et al. Pulse pressure in normotensive:a marker of careliavasular disease.Am J Hypertens,2001，4:195～199.

　　3 J Madharan s ,Oi WL ,Cohen H,et al.Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the indence of myocardial infarction. Hypertension,1994，23:395～401.

　　4 杜大勇，李运田，黄宏宇，等. 脉压水平与经皮冠状动脉介入术患者的危险分层及预后评价. 中国组织工程研究与临床康复，2007，11(12)：2250～2252.

　　5 Hayana J,Saka-Kibara Y, Yamada M,et al.Decreased magnitude of heart rate spectral components in coronary artery disease,its relation to angiographic severity.Circulation,1990,81(2):1 217～294.

　　6 吴伟，刘义德，张锦，等. 冠装动脉病变与HRV关系的评价. 中国急诊医学杂志，2003，11(12):768～770.

　　7 于锋，单德仲，王兴帮. 冠心病患者的心率变异与冠状动脉病变和心肌缺血的关系. 中国高血压杂志，2007，3：201