不同途径冠状动脉造影的临床观察
发表时间：2011-09-16 浏览次数：424次
作者：桑更生 作者单位：安徽省蚌埠市中心医院 心内科，233000
【摘要】目的 比较经桡动脉和股动脉途径进行冠状动脉造影的优缺点。方法 112例在我院进行选择性冠状动脉造影的患者，按照经桡动脉和股动脉途径分为2组，比较其手术操作时间、X线暴露时间、使用导管数、成功率、并发症发生率并进行统计学处理。结果 经桡动脉途径进行冠状动脉造影手术操作时间短、X线暴露时间短，使用导管数少、并发症发生率低，和股动脉途径比较有统计学意义(P<0.05)，成功率和股动脉途径比较无统计学意义。结论 经桡动脉途径行冠状动脉造影，患者损伤小，X线暴露时间短、节省费用，是一个安全、可行、便捷的途径。
【关键词】 桡动脉,股动脉,冠状动脉造影
【Abstract】 Objective To evaluate the advantages and disadvantages of the coronary artery radiography via the femoral and radial artery.Methods 112 cases who were given coronary artery radiography in our hospital were divided into two groups by the approach of the femoral and radial artery.The operating time,the Xray irradiation time,the number of tubes used,the success rate and complication occurence were compared and the statistic analysis was made.Results The analysis showed that with the coronary artery radiography via the radial artery,the operating time and the Xray irradiation time was reduced.The number of tubes used was fewer.The rate of the complication occurrence was lower.There was significant difference compared with the femoral artery approach(P<0.05).There wase no significant difference in the success rate.Conclusion The results show that with the coronary artery radiography via the radial artery,the damage is small,there is less Xray irradiation exposure time and the expenses are also lower.The method is safe,feasible and convenient.
【Key words】 The radial artery; The femoral artery; The coronary artery radiography
冠状动脉造影(CAG)是目前诊断冠心病的重要手段之一，其常规入路为股动脉途径。1989年Campeau[1]首次在临床成功开展以桡动脉为入路，随着介入器材的改进，目前经桡动脉途径进行CAG已逐渐被心脏介入医生和病人接受和欢迎。本文总结我院近2年开展不同途径冠状动脉造影的经验，探讨不同途径进行冠状动脉造影的优缺点。
1 资料与方法
1.1 资料 选择我院2006年1月～2008年1月进行CAG检查的患者112例，知情告知并尊重患者意愿。桡动脉途径组选择标准：Allen's试验阳性，桡动脉搏动良好，无斜飞脉，非移植的旁路血管，非急性心肌梗死，共计53例，男31例，女22例，平均年龄(54.8±5.7)岁。股动脉途径组59例，男41例，女18例，平均年龄(57.1±7.6)岁。
1.2 方法 使用器材：日本岛津公司生产1000 mA数字减影C型臂X光机;河南华南公司生产32道电生理记录仪;Cordis公司生产的6F桡动脉鞘系列/6F普通动脉鞘系列，Jndkins6F照影导管;0.035英寸J型导丝/0.032英寸超滑泥鳅导丝。检查方法：2组均常规消毒、铺无菌巾及局麻(2%利多卡因1～3 ml)，术后即刻拔除动脉鞘管并加压包扎。桡动脉组：(1)Allen's试验：术者用双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉，让患者反复握紧和放松10～30 s，然后开放尺动脉，观察血液循环恢复情况，如果手部血液循环在10 s内恢复正常，为Allen's试验阳性，是桡动脉穿刺的适应症。(2)患者姿势：仰卧在导管床上，用臂托将右上肢托起，右臂外展45，右腕过伸固定。(3)桡骨茎突上1～2 cm处穿刺桡动脉，常规经鞘给予肝素3 000 U和硝酸甘油200 μg。先进行选择性右冠状动脉造影;术后无须严格卧床休息。股动脉组：(1)仰卧在导管床上，腹股沟韧带下2～3 cm股动脉搏动最强处穿刺股动脉，常规经鞘给予肝素3 000 U。先进行选择性左冠状动脉造影;术后必须严格卧床休息6 h以上。
1.3 观察指标 比较2组手术操作时间，X线暴露时间，使用导管数，成功率，并发症发生率以及各种并发症发生的情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS10分析软件进行分析。计数资料用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
桡动脉途经组53例患者穿刺右桡动脉、置入动脉鞘均获成功，其中51例经桡动脉途径行CAG成功，成功率为96.41%。6例患者右前臂动脉或右锁骨下动脉走行扭曲，普通造影导丝通过困难，退出导丝后经导管再次注射硝酸甘油200 μg，并更换超滑泥鳅导丝通过扭曲血管，再沿导丝送入导管使血管伸展，最终完成CAG。2例右锁骨下动脉严重扭曲，导致1例在导管勉强通过右锁骨下动脉进入主动脉根部后，到位于冠状动脉开口处困难;1例右锁骨下动脉扭曲者于术中述术肢胀痛，不能耐受至手术完成。穿刺局部动脉夹层1例，穿刺局部疼痛2例，动脉痉挛3例，经对症处理后，均痊愈出院。股动脉途经组59例患者穿刺右股动脉、置入动脉鞘，行CAG均获成功，成功率为100%。7例患者右髂动脉或降主动脉走行扭曲，更换长鞘和/或超滑泥鳅导丝通过扭曲血管，再沿导丝送入导管使血管伸展，最终完成CAG。术后穿刺局部假性动脉瘤1例，穿刺局部动脉夹层1例，穿刺局部血肿形成4例，皮下淤血3例，穿刺局部疼痛7例，导尿9例，经对症处理后，均痊愈出院。所有患者术中、术后均未出现死亡、急诊冠状动脉搭桥、急性和亚急性冠状动脉闭塞、脑血管栓塞等严重并发症。
3 讨论
自Sones[2]1958年首先开展选择性CAG以来，经皮冠状动脉介入诊断和治疗的入路由最早的切开和经皮穿刺肱动脉，发展至当今最常用的经皮穿刺股动脉。但由于经股动脉途径的局部血管并发症(如股动脉夹层、血肿、假性动脉瘤、股动脉闭塞)发生率较高，严重影响术后的抗凝治疗;加之术后常需要患者卧床6 h，对于年龄大、肥胖、不习惯卧床排便的患者，尤其有腰骶部疾病的患者更为不便。针对于此，近年来国外广泛开展经桡动脉途径冠状动脉介入诊断和治疗。前臂和手部为桡动脉和尺动脉双重供血，其间存在掌浅弓和掌深弓吻合。尽管近年研究[3]结果认为经桡动脉途径一般时间较短，引起桡动脉闭塞的可性较小，术前进行Allen's试验并不十分重要。但如果术前存在尺动脉或桡-尺动脉间吻合病变，一旦损伤桡动脉，将可能造成手部缺血甚至致残疾，故本文均选择Allen's阳性的患者。本文所有患者无1例术后出现手部缺血表现，亦可能与我们以Allen's试验阳性为经桡动脉途径必备条件，并强调于置入导管前常规动脉不同，桡动脉周围无重要的静脉和神经伴行。Kiemeneij等[4]研究表明经桡动脉途径的穿刺局部血管并发症明显低于经肱动脉和股动脉途径。本文结果亦显示，桡动脉组53例患者无明显穿刺局部血管并发症，且患者术后无需长时间卧床，极大减轻了患者痛苦。
在经桡动脉途径过程中，我们体会在保证有麻醉的同时，局麻时尽量应用较小量的麻醉剂可使桡动脉触摸清晰，从而提高穿刺成功率。经鞘注入硝酸甘油可有效防止血管痉挛导致的导管置入困难。透视下置入导管通过前臂动脉和锁骨下动脉至主动脉根部，必要时换用超滑导丝是避免血管损伤的有效方法。首先直接调整JR导管进入右冠状动脉进行造影，然后将JR导管旋转至左侧试进入左冠状动脉进行造影，如能成功可缩短部分患者的造影时间，并为患者节省其它的经费;如不能成功也可通过“冒烟”观察左冠状动脉开口和主干情况，应用导丝交换JL导管完成旋转至左侧后再撤除导丝可缩短调整导管进入左冠状动脉的时间;经桡动脉途径困难时，往往需要果断改经股动脉途径以避免浪费时间，并尽可能减少血管损伤。Judkins导管是股动脉途径最常用的成功率最高的导管，应用Judkins导管经桡动脉途径进行右冠状动脉造影的成功率不低于股动脉途径，因此经桡动脉途径造影可以首先使用Judkins导管，当导管形状和大小不适合时换用Amplatz导管，绝大多数情况下可以插管成功[5]。
经桡动脉途径冠状动脉造影的成功率和手术时间的长短与术者的熟练程度和导管的选择有很大关系。早期经桡动脉途径的成功率低、手术时间长。随着手术的积累，术者经验的增加，桡动脉穿刺和插管的成功率接近100%，选择性冠状动脉造影的成功率也和经股动脉途径相同，手术时间明显缩短[6～7]。
【参考文献】
[1] Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16(1):37.
[2] Sones FMJR,Shirey EK.Cine coronary arteriography[J].Mod Concepts Cardiovasc Dis,1962,31:735.
[3] Stella PR,Kiemeneij F,Laarman GJ,et al.Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial artery coronary angioplasty[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,40(2):156158.
[4] Kiemeneij F,Laarman GJ,Odekerken D,et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial brachial and femoral approaches:the access study[J].J Am Coll Cardiol,1997,29(6):12691275.
[5] 赵全明，田 军，李慧平，等.经皮穿刺桡动脉冠状动脉腔内成形术和支架术123例报告[J].中国循环杂志，2001，16(4)：269271.
[6] Guillard N,Lefevre T,Spaulding C,et al.Coronary angiography by left radial approach[J].Arch Mal Coeur Vaiss,1997,90(10):13491355.
[7] Goldberg SL,Renslo R,Sinow R,et al.Learning curve in the use of the radial artery as vascular access in the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1998,44(2):147152.
