起搏器植入术中恶性室性心律失常原因分析

　　作者：杜长春　　作者单位：河南省直第三人民医院，河南 郑州 450006

　　【摘要】目的：分析临时及永久心脏起搏器植入术中恶性室性心律失常发生的原因、处理方法及经验教训。方法：回顾性分析1999年至2006年10例心脏起搏器植入术中持续性室性心动过速、心室颤动等恶性室性心律失常的发生原因及处理过程。结果：9例患者心律失常均得到及时处理，手术成功，1例患者因顽固性室速而择期手术。结论：起搏器植入术中恶性心律失常的发生与患者的基础疾病状态及术者的手术技巧、熟练程度有密切的关系。重视认识和处理患者的基础疾病，提高术者的植入技巧能预防和减少术中恶性室性心律失常的发生，提高手术成功率。

　　【关键词】 心脏起搏术,心律失常

　　心脏起搏器植入术是一项相对比较安全的介入医疗操作技术，心律失常是植入术中最常见的并发症。对那些危及患者生命的恶性室性心律失常，必须做到充分认识、及时诊断和正确处理，并最大限度地预防其发生。现就我院7年来临时及永久心脏起搏器植入术中恶性室性心律失常的发生情况总结如下。

　　1 临床资料

　　我院1999年至2006年106例临时及永久心脏起搏器植入患者中，发生致命性恶性室性心律失常10例，其中临时起搏器植入术中发生持续性室速2例，心室颤动1例，3例均为急性下壁心肌梗死合并房室传导阻滞患者，且都在X线下植入国产6F硬电极;永久起搏器(均为VVI)7例，其中3例为缺血性心肌病心房纤颤伴>3 s的长间歇，心功能低下(EF<40%)患者，心室电极植入时发生持续性室速或室颤;房室传导阻滞合并低血钾2例(血清K<3.0 mmol/L)，电极植入时发生持续性室速;1例起搏器依赖患者行临时起搏器保护后，在心室电极阈值测试过程中发生室颤。以上9例患者均经体外直流电复律1次～3次，8例成功并在临时起搏器保护下完成手术;不明原因室速1例，经体外直流电复律成功并完成手术，1例因顽固性室速而择期手术。

　　2 讨论

　　恶性室性心律失常是指伴有血流动力学不稳定,可危及生命的室性心律失常,包括频率超过230次/min的单形性室性心动过速(室速)、频率逐渐加快并有发展成为心室扑动(室扑)或心室颤动(室颤)趋势的室速、多形性和扭转性室速、室扑和室颤。在起搏器植入术中，恶性室性心律失常一旦发生必须紧急处理，否则会造成手术失败，严重者引起患者死亡。总结我们所遇见的病例，发生恶性室性心律失常主要与以下因素有关。

　　3.1 患者的基础疾病状态增加了心肌细胞的易损性 急性心肌梗死、低血钾电解质紊乱以及患者的心功能状况等降低了心肌的室颤阈值。电极导管的操作过程中不可避免的引起心肌刺激，但心室刺激是否引起恶性心律失常往往取决于心肌细胞的功能状态。低血钾在临床上非常多见，我们植入起搏器的患者，很多情况下正在因治疗高血压或心功能不全而服用大量排钾利尿剂，也有不少患者因为疾病的应激状态和钾摄入不足使得血清钾浓度降低，从而影响了心肌的电生理特性，因此对于有低血钾病因及易患因素的患者一定要注意患者的电解质平衡，我们遇到的两例患者都是在发生室性心律失常后才测出低血钾的，经积极的补钾治疗后病情都趋于稳定。患者的心功能状态同样会增加心肌的易损性，心力衰竭时心肌的病理改变心肌肥大纤维化可触发折返及自律性改变，神经内分泌激活特别是儿茶酚胺可引起心肌细胞电生理特性发生变化，易损性进一步增加。我们的一例手术失败患者，就是由于患者心力衰竭合并低钾血症，反复心室电极刺激诱发患者交感风暴，不得不折期手术。因此对于心力衰竭患者，一定要重视术前心功能的改善，避免术中恶性心律失常的发生。同样对于急性心肌梗死患者，由于急性心肌缺血导致的心室颤动阈值降低使得急性心梗患者起搏器植入时恶性心律失常发生率增加。

　　3.2 电极导管操作技术欠熟练，反复操作增加了心室刺激 我们7年来发生的恶性心律失常，前三年发生达到6例，而后几年的发生明显降低，这说明与电极导管的操作熟练程度有很大的关系。在临时起搏器植入过程中，我们早年应用的都是6F国产硬电极，加上操作技术不熟练，一味追求心尖部起搏，所以多次发生恶性心室性心律失常，近年来我们应用进口5F球囊电极，降低了操作难度，减少了心肌刺激及恶性心律失常的发生。在永久性心脏起搏器植入术中，近年来随着操作技术的逐渐成熟，我们做到轻柔跨瓣,灵巧定位,尽量减轻导管电极对心脏的机械刺激，提高了手术成功率。

　　3.3 测试起搏参数时没有严密监护 发生室颤的1例患者，起搏器依赖，我们进行了临时起搏保护，但在测试心室电极起搏阈值时，由于临时起搏器感知到起搏分析仪的起搏脉冲而被抑制，起搏分析仪的起搏脉冲又不足以夺获心室肌时，便发生了心室停搏，而我们又错误地把监护导联的高大P波误认为QRS波群，直到患者继发心室颤动时才认识到，因此对于此类患者，我们一定要充分预见这种现象发生的可能性，严密监护，做好紧急起搏的准备。总之，由于患者的基础疾病，决定了此类患者起搏器植入术中恶性室性心律失常的高发生率，而术者扎实的理论和娴熟的操作技能能使手术风险大大降低。因此，对于要植入心脏起搏器的患者，我们一定要重视原发病的控制，纠正患者的心功能，保持电解质特别是钾的平衡，并加强术者的基本功训练。在越来越多的心衰患者进行CRT治疗的今天，显得尤为重要。

　　【参考文献】

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