腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因与处理对策

对于胆囊良性疾病临床上常用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecyst-ectomy，LC)，LC因其创伤轻、效果好等特点正逐渐被人们接受[1]。但临床应用上LC常会出现出血等并发症[2]，因胆囊床血管丰富，一旦出血难以控制，就会迫使进行中转开腹手术，严重者会带来生命危险。资料显示，LC中出血等并发症的发生率约为0.11%，中转开腹的比例也较高为0～1.9%[3]。我院2012年6月～2013年7月收治的500例腹腔镜下行胆囊切除手术中并发胆囊床出血12例，出血量均超过100 ml，发生率为2.40%，现将其临床资料报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：胆囊床出血(出血量超过100 ml)12例;其中男5例，女6例，年龄25～64岁，平均43.5岁，病程5个月～20年，平均6.5年。临床资料显示3例为急性结石性胆囊炎，4例为肝硬化并结石性胆囊炎，2例为慢性结石性胆囊炎，另外3例为慢性萎缩性胆囊炎并结石。出血均在100 ml以上，9例患者出血100～150 ml，2例为150～200 ml，另外1例患者出血超过200 ml。出血原因如下：①肝脏实质损伤出血，病例数2例，比例为16.7%;②胆囊动脉出血，病例数4例，比例为33.3%;③肝中静脉属支出血，病例数3例，比例为25%;④胆囊静脉血管出血，病例数3例，比例为25%。

1.2手术方法：所有患者均采用气管插管复合静脉麻醉，手术前将气腹压定为11～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，对胆囊三角行三孔解剖，对胆囊进行切除。对4例胆囊动脉出血患者用电凝止血法处理，然后钛夹夹闭止血;肝中静脉属支出血的3例患者采用压迫止血法处理，并在处理后喷洒生物蛋白胶止血，1例患者出血量较大，紧急中转开腹，对血管进行缝扎止血，3例患者均止血处理成功;对胆囊静脉血管出血的3例患者和肝脏实质损伤出血的2例患者，采用直接电凝后喷洒生物蛋白胶止血，均获成功。

2结果

所有病例均止血成功，术后康复出院，无死亡病例。12例腔镜下止血成功，1例中转开腹止血成功。术后未发生继发性出血，无肠道及胆管损伤。

3讨论

目前国内的大多数胆囊切除手术都是在腹腔镜下进行。随着腹腔镜下胆囊切除手术的不断进步，术中经常出现的胆囊床出血现象也正在引起越来越多的医务工作者的重视。手术中胆囊床出血主要有以下几点原因：①手术中常因过度牵拉肝床而导致肝血窦出血;②腹腔镜操作往往会产生视觉偏差，手术操作中对组织器官的解剖层次认识不清，一旦操作出现疏忽就会导致出血。常见的情况有因胆囊三角解剖不清，操作中损伤胆囊穿支血管或动脉分支，引起出血。③肝中静脉属支大部分在肝组织深部走行，少部分在肝组织表面，约占据胆囊床的12.5%，组成胆囊床，其直径较大，易受损伤[4]，在剥离胆囊时失去层次，侵入肝床过深易损伤较浅的肝中静脉属支;④胆囊动脉深支及其分支的损伤：胆囊床内突出于肝组织表面的各血管及其分支中，胆囊动脉深支及其分支的比例最高，用力过猛会导致胆囊动脉破裂乃至断裂。⑤胆囊动脉变异：临床中发现胆囊床上的胆囊动脉解剖变异很多。部分变异的胆囊动脉会以分支的形式在胆囊床上行走，也有隐蔽在胆囊管的背侧的情况，手术操作中稍有不慎就可能灼伤胆囊动脉，导致出血。⑥手术准备不够充分，忽视一些合并症。

如肝门静脉海绵样变性，患者的凝血功能欠佳等都会导致术中出血。本次研究中，意外出血的3例患者分别为损伤较粗胆囊动脉深支1例，损伤肝中静脉属支1例，在剥离胆囊时因用力牵拉致肝床撕裂肝血窦出血1例。经过本研究针对LC术中意外出血总结出的预防措施如下：①需要有充分的术前准备工作，对患者术前的检查要全面，对病史的询问要详细，如若患者存在肝功能不良或有出血倾向者，术前一周要进行处理治疗。若发现患者有血管变性疾病或合并有凝血机制不良等情况，可选择开腹手术或治疗痊愈后再行手术。②重视Calot三角解剖，加强胆囊血管变异的观测。③手术操作中要保持一个清楚地视野，使电凝钩能够进入正确的解剖层，进行胆囊床剥离操作，预防出血。④操作过程注意轻柔，不可过度牵拉胆囊，预防因牵拉过度而导致胆囊床上的动脉支损伤出血。⑤术中操作应在胆囊粘膜下正常解剖层进行手术，保证纤维膜的完整性，并尽量减少紧贴胆囊床的肝中静脉属支的暴露。⑥一旦发现胆囊床渗血，可采取止血效果较佳的电铲烧灼止血。⑦术者应重视胆囊床后方存在粗大血管分支的可能性。结合自身的技术水平和经验程度合理的选择手术适应症。若不慎进入胆囊床深面，并发现有粗大血管存在，须注意尽量避免在其周围进行电凝操作，并尽量回到正确解剖层面进行操作，避免出血。总之，只有准确掌握胆囊床血管的解剖特点，并能熟练掌握LC的手术时机及手术技巧，才能在手术中避免或减少胆囊床出血的发生，正确的处理和果断的中转手术可以取得满意的止血效果，避免严重并发症的出现。

4参考文献

[1]王建国.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防及处理[J].中国实用医药，2012，7(7)：46.

[2]阮翊，王勇，武洋.腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的处理体会[J].中国实用医药，2012，7(32)：82.

[3]彭启平，周建春，代朗月，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的处理[J].实用医学杂志，2010，26(7)：1207.

[4]余同辉，黄峻松，黄奕江，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的预防及处理[J].中国微创外科杂志，2012，12(12)：1082.