老年人不典型心肌梗死临床及心电图分析

　　作者：李英　　作者单位：乌海市人民医院，内蒙古 乌海 016000

　　【关键词】 不典型心肌梗死 老年人 心电图

　　Key words:Nontypical Miocardial Infarcation;The elderly;Cardiogram

　　心肌梗死是老年人常见病之一，典型的心肌梗死发作时，表现为心前区剧痛或胸骨后压榨性疼痛，但由于老年人发生心肌梗死时常缺乏上述表现，症状因人而异可表现为多种多样，而心电图改变也各有不同。由于症状及心电图均多为不典型表现，以致常不易作出早期诊断，甚至漏诊、误诊。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例资料

　　搜集1998年5月至2006年12月不典型心肌梗死患者57例，其中52例为年龄在58岁～81岁的老年人，发生率为91.22%，其中男性42例，占心肌梗死总数的80.76%;女性10例，占心肌梗死总数的19.23%。既往史：糖尿病8例，冠心病6例，高血压病5例，高脂血症6例，脑血管病5例，肺心病3例，风心病2例，股骨颈骨折后卧床半年患者1例，有吸烟史44例，有家族史5例。发病诱因：过度锻炼或劳累6例，情绪激动3例，晨起吸烟1例，过量饮酒3例，过量进餐1例，用力排便3例，呼吸道感染5例，余无明显诱因。

　　1.2 心梗发生时间

　　06∶00～12∶00之间29例，占心肌梗死总数的55.76%;12∶00～18∶00之间11例，占心肌梗死总数的23.07%;18∶00～24∶00之间8人，占心肌梗死总数的15.38% ;00∶00～06∶00之间4例，占心肌梗死总数的7.69%。心梗发作高峰位于06∶00～12∶00，随后逐步递减，00∶00～06∶00出现最少。

　　1.3 心梗发生部位

　　前间壁20例，前壁8例，间壁6例，广泛前壁3例，前侧壁3例，下壁6例，下壁+前间壁2例，下壁+后壁2例，下壁+后壁+右室壁1例，后侧壁1例。从病变部位来看，以左前降支最常受累，其次是右冠状动脉，最后为左主干，且以2支、3支血管病变为多见。其中31例为经典梗死图形，22例为不典型心肌梗死。

　　1.4 住院期间严重心脏事件及伴发心律失常类型

　　急性心衰8例，心源性休克5例，再梗死1例，猝死6例。52例患者不同程度检出心律失常，其中室性心律失常(含多源室性早搏、成对室性早搏、阵发室速、室颤)26例，房性心律失常(含成对房早、短阵房速)10例，传导阻滞(含Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，左束支阻滞，右束支阻滞，室内阻滞)16例，混合性心律失常40例。

　　2 首发临床表现主要为以下几种类型

　　2.1 心力衰竭型

　　患者多表现为胸闷、气短、心悸、不能平卧，出冷汗，四肢厥冷等。

　　2.2 胃肠病型

　　因患者表现为突发或渐进性剑突下不适或上腹痛，上腹部饱胀感，同时多伴有嗳气、恶心、呕吐、呃逆、烧心、气短，个别出现发烧、腹泻、出冷汗等症状，且病史有过量饮酒、过量进餐史。

　　2.3 呼吸道感染型

　　因受凉或过度劳累后，出现咳嗽、咳痰、气短、咽喉刺痛、呼吸困难，个别伴有低热 。

　　2.4 脑循环衰竭型

　　多因情绪激动、晨起锻炼或劳累后，突发晕厥，谵妄胡语、躁动不安、嗜睡、偏瘫、意识丧失、甚至昏迷。

　　2.5 高血压型

　　患者表现为头痛、头晕、血压升高及胸闷、心悸、出冷汗等。

　　2.6 放射痛型

　　此型患者临床表现最为复杂，也最容易忽视，有的表现为左臂麻木，两肩剧烈疼痛，个别仅左大拇指、食指针扎样刺痛;有的表现为双侧或左侧牙痛;有的表现为阵发性左肋间剧痛，用力及深呼吸时加重，并向肩背部放射;有的表现为咽喉部剧痛，向面部放射。

　　2.7 心律失常型

　　患者表现为心悸、胸闷、气短、呼吸困难、有“停跳”感。

　　3 首次心电图表现

　　在同一患者的首次心电图描记中，可以表现为一种或多种同时存在的异常心电图改变。

　　3.1 传导阻滞

　　房室传导阻滞在未出现典型心肌梗死前，首先表现出来，多呈II度I型房室传导阻滞，往往历时不长，并同时伴有其他心电图改变，应结合临床，密切观察病情，但个别患者III度房室传导阻滞及束支阻滞可持续存在，有16例患者有不同程度传导阻滞。其中房内传导阻滞2例，I度房室传导阻滞2例，II度房室传导阻滞4例，III度房室传导阻滞1例，室内传导阻滞1例，右束支传导阻滞3例，左束支传导阻滞1例，双支阻滞1例，3支阻滞1例。

　　3.2 心内膜下心肌梗死

　　有12例患者心电图表现为除STavR、V1上移外，其余导联ST段均呈缺血型下移，T波呈双向(先负后正)或倒置，各导联R波振幅均降低，个别伴有U波直立≥同导联T波，或倒置。经心肌酶化验证实。出院后复查，ECG改变可持续数周或数月，个别患者长期存在。

　　3.3 仅T波改变

　　有15例患者心电图表现为除avR、V1导联之外，其余导联上为冠状T波、双向(先负后正)或倒置，在数天或数周内出现由浅到深的倒置，同时伴有临床症状的逐渐加重，经心肌酶化验及心脏彩超证实。

　　3.4 QRS波不典型改变

　　有26例患者的心电图表现为QRS波不典型改变：胸导R波递增不良：V1～V6的R波振幅递增不良或逐渐降低;Ⅱ、Ⅲ、avF, V1～V3导联中出现rS型，其r波极纤细，几乎呈直线状直上直下，不占时;R波向上的导联R波振幅降低，并经动态观察呈进行性降低。经心肌酶化验证实后，扩冠治疗后临床症状缓解。

　　3.5 心律失常改变

　　有6例心悸、气短患者在窦性心搏尚未出现心肌梗死图形时，室性异位搏动已显示出心肌梗死的图形，出现Q波或QS波，同时伴有ST段抬高，T波高大直立或倒置等梗死图形，并能依据其出现的导联，能较准确的反映梗死的部位。

　　3.6 其他

　　3.6.1 预激综合征

　　预激综合征人群发病率不是很高,但由于其影响QRS初始向量，正向的δ波可掩盖坏死性Q波;负向的δ波可酷似或加重梗死表现;继发性STT改变又可在一定程度上掩盖心肌梗死的原发性STT改变。因此，预激综合征的患者发生心肌梗死早期，一定要密切观察病情，动态观察12导联心电图变化。本组有1例患者，既往有B型预激综合征，突发胸部剧痛，急查心电图示窦性P波，PR间期<0.12 s,在各个导联上均可见δ波，QRS波群增宽，Ⅰ、Ⅱ、avL、V2～V6导联ST段呈弓背向上，T波倒置，由于δ波的影响，故V2～V4导联未出现Q波，、V5～V6导联呈qR型。心电图诊断：B型预激综合征，急性前壁心肌梗死。

　　3.6.2 其他

　　经心电图无法证实心肌梗死的患者有7例，后经心肌酶和心肌肌钙蛋白符合急性心肌梗死的变化。

　　4 讨论

　　老年人由于生理方面的原因，又多种疾病于一身，因此，心肌梗死是老年人致死率很高的疾病之一。老年人心肌梗死主要的病理基础是动脉硬化，当其他危险因子增加时，会加重粥样硬化程度，极易在原有冠脉病变的基础上发生痉挛和(或)血栓形成，引发心肌梗死。这些危险因子包括糖尿病、肥胖、血脂异常、高血压病、冠脉异常、家族史、吸烟、不良饮食习惯、过度疲劳、精神刺激等。早已有文献报道，老年人心肌梗死多支病变比例较高，以左前降支最常受累，其次是右冠状动脉，最后为左主干，且以2支、3支血管病变为多见，若存在多种危险因子，尤其是合并糖尿病的患者更容易发生多支血管病变[1]。还有文献报道，冠心病心梗，男性患者远远多于女性，尤其老年人更为突出，可能与性激素雌二醇有关，因为雌激素的水平可以影响血液中的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和脂蛋白及高密度脂蛋白胆固醇的水平，有关学者对男性冠心病患者血清雌二醇(E2)、睾酮(T)水平和E2/T比值的变化进行了观察，E2/T比值增高(E2增高及/或T降低)具有引起脂质代谢紊乱，增加血液凝固性、促进血栓形成和纤溶障碍的倾向。还发现，雌激素可通过对冠状动脉平滑肌的直接作用，增加冠状动脉张力，促发冠状动脉痉挛。因此，使用雌激素治疗男性及绝经后女性冠心病患者具有良好的作用[2]。本文中男性病例42例、女性病例仅10例符合此结论。本文研究还发现，心肌梗死的发病是有一定时间性的，全天中以06∶00～12∶00之间29例，占心肌梗死总数的55.76%，恰与许多专家们提出的“魔鬼时间”吻合，一致认同的观点是：交感神经兴奋性增高，血压升高，心率增快，血小板活性增强，血液粘稠度增高，冠状动脉的压力和应激力也随之增高，极易导致粥样硬化斑块破裂，形成血栓，阻塞冠状动脉，引发急性心肌梗死。所以专家建议，老年人在这一时间段，尽量避免情绪激动、做剧烈运动以及强冷刺激，有便秘习惯的老年人，尽量避免用力大便。

　　老年人急性心肌梗死时，临床症状往往不典型，甚至无症状，给临床的诊治造成极大的困难，原因可能与下列因素有关：心脏植物神经衰变，疼痛阈值较高，对疼痛敏感性降低，全身疼痛刺激感知缺陷或心绞痛警示系统缺陷等有关，因此，常无症状或疼痛异位;因为首发症状复杂多样，具有极大的迷惑性;原发病及并发症较高，临床医师在诊断上极易先入为主;个别患者病史采集困难，心电图表现不典型，易造成临床诊断依据不充分。因此，在工作中，对于老年患者突发不适症状及体征，一定要警惕急性心肌梗死的可能性，及时描记心电图以及血清酶学检查，并严密观察病情，注意动态演变，以防误诊、漏诊。使患者得到及时的诊治，降低冠心病意外事件及猝死率。

　　【参考文献】

　　[1]权薇薇.年轻人急性心肌梗死的临床分析[J].临床心电学杂志，2003，12(3):159161.

　　[2]王坤铎.性激素水平与男性冠心病发病关系的探讨[J].医师进修杂志，2000，23(5): 2223.