腹腔内广泛粘连行腹腔镜胆囊切除1例报告

陈某某,女,47岁,因“反复右上腹疼痛3年余”人院,3年前患者进食油腻食物后出现右上腹疼痛,呈持续性胀痛,伴恶心呕吐,无皮肤巩膜黄染及白陶土样大便,无反酸、嗳气等不适,于门诊输液治疗(具体药物不详)后症状缓解。上述症状每年发作约2次,性质同前。既往有高血压病史3年,无手术外伤史,无结核病史,余病史无特殊。查体:皮肤巩膜无黄染,腹平软,无压痛及反跳痛,murphy氏征阴性,肝脾未及。B超提示:胆囊结石,术前心电图,胸片,血生化,血常规,凝血机制,传染病筛查均未见异常。行腹腔镜胆囊切除术。术中情况:麻醉生效后,于脐下取切口,建立气腹,见初始气腹压过高,约10mmHg,遂缓慢置入10mm trocar,导人镜头,见腹腔内广泛粘连,予镜头钝性分离周围粘连,于平脐腹直肌外缘置人5mm trocar,予剪刀锐性分离周围粘连,暴露肝脏及胆囊,见胆囊约250px×125px×100px大小,胆囊体与大网膜粘连,依次于右锁骨中线肋缘下置入5“m trocar、剑突下偏右置人10mm trocar,分离粘连,暴露胆囊三角,明确三管关系后结扎胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊,取出胆囊及结石,彻底止血,冲洗胆囊床及肝下,见无活动性出血。清点器械纱布无误后缝合切口。术毕,患者安返病房。术后胆囊内见37.5px大小的结石多枚,予对症、支持等治疗术后3d出院。回访无异常。

讨论:腹腔内粘连主要有以下几种原因:(1)腹膜损伤:包括机械性损伤、细菌性损伤及化学性损伤。机械性损伤,多因剖腹手术干扰,操作粗暴损伤所致。细菌性损伤为临床常见原因之一。无论原发性或继发性的腹膜炎,均可引起纤维蛋白渗出而导致粘连。(2)腹腔内残留异物:异物残留于腹腔内可引起异物性肉芽肿,继则纤维蛋白沉积造成纤维性粘连。(3)浆膜暴露与积血|血凝块可释放5一羟色胺、白细胞溶酶体、球蛋白渗透因子补体成分,血凝副产品,红细胞含铁血红蛋白等,这些扩散因子都能使纤维蛋白渗出,导致腹腔内粘连。(4)组织缺血:在腹膜炎的情况下,腹腔渗出液内的氧消耗率明显超过了腹膜的氧的消耗率。因此预防粘连可从这个新的基础加以考虑。腹膜损伤、腹腔内感染,异物均可引起粘连,腹膜对上述因素的反应是产生炎症和修复两者均增加局部氧和其他营养物质的需要。故任何引起缺血的原因都能促粘连形成。(5)粘连素质:通常手术后粘连有自行吸收的倾向,但临床上可见这种素质的人,他们手术后的瘢痕往往不吸收或吸收很少,有的人瘢痕逐年加重或自行停止发展,机理尚不明。本例患者无腹部手术病史,无导致腹腔内粘连因素的相关病史,考虑患者系粘连素质。腹腔内粘连往往作为腹腔镜手术的禁忌,但如果患者一般情况较好,腹腔内粘连不是十分致密、固定,有机会分离出空间者,也可行腹腔镜手术。