余承惠治疗后腹膜纤维化肾积水1例

后腹膜纤维化亦称输尿管周围纤维化、增生性输尿管周围炎、Ormond综合征，主要病变是腹膜后筋膜和脂肪组织因慢性非特异性炎症而变为纤维组织，输尿管被纤维组织压迫而阻塞，临床上表现为腰痛和腹痛，因输尿管阻塞发生尿液梗阻及肾后性肾衰并出现全身性水肿。余承惠教授为江苏省名中西医结合专家，从医52载，擅长治疗肾科疑难杂症。笔者有幸师承学习，现将余师运用中医辨治后腹膜纤维化导致肾积水1例整理如次，以飨读者。

1病历摘要

唐某，男，76岁。2005年10月18日初诊。患者有冠心病史30余年，1998年行心脏搭桥手术，今年初出现下肢及阴部水肿，腰酸不适，在西医院检查发现腹主动脉斑块明显、双肾积水，CT检查提示后腹膜纤维化.双肾ECT检查肾小球滤过率(ECT)左肾21.13mL/min，右肾11.61 mL/min，总计32.74mL/min，血生化检查提示:肾功能衰竭，血肌配(Scr)852}.A,mol/L。给予双肾输尿管J管置人术并行血透治疗，来诊时已有半年余，血透后尿量锐减，近3-4月血肌醉一直在700,mol/L，自感四肢乏力，头昏，胸闷，心悸，恶心欲吐，下肢轻度浮肿，纳谷差，每日尿量300-400mL，舌淡暗、苔薄腻，脉弦滑。辨证属气阴两虚，肝肾不足，气滞血疲，湿浊内蕴。治以补益肝肾，理气活血，化湿泄浊。处方:菊花10g,构祀子lOg，白漠黎lOg，莱旅子15g,丹皮参(各))5g，川芍10g,葛根15g,紫草1飞，郁金巧g}在白10g,蕾佩(各)lOg，苏叶2摊，王不留行15g，白花蛇舌草3飞，半枝莲30g，藤梨根3摊。用法:每日1剂，水煎分2次服。

2005年12月27日二诊:尿素氮(BUN)32mmol/L,Scr 639N,mol/L，每日尿量300}700mL，自我感觉尚无明显改善，因湿浊中阻、胃气上逆未减，遂从温中泄浊、和胃降逆治疗。处方:川连3g，干姜3g，陈皮lOg，砂仁(后下)3g，莱旅子15g，郁金15g，橘叶10g,苍术lOg，丹皮参(各)15g，川芍lOg，积雪草15g，苏叶20g，王不留行15g，白花蛇舌草3摊，半枝莲3飞，藤梨根3摊，六月雪3摊。常法煎服。2006年1月18日三诊:血透前尿量1200mIJd}1300mIJd，血透后尿量800mIJd,Scr 409N.,mo1/L，自感尿量较前增多，似有四肢动、皮肤瘤痒，有时胸闷，下肢浮肿减轻，大便偏干，舌质暗、苔薄腻，脉弦滑。因胃气上逆已改善，再以益气健脾、温阳泄浊法治疗。处方:生茂3摊，炒太子参15g，炒苍白术(各)lOg，猪获菩(各)15g，陈皮lOg，苏叶2飞，王不留行15g，郁金15g,蓬白lOg，熟附片6g，当归lOg，丹皮参(各)15g，白花蛇舌草30g,蜀羊泉15g,藤梨根30g，六月雪30g。常法煎服。2006年2月14日四诊:查BUN 19mmo1/L 15mmol/L，Scr 279}.}mo1/L,mol/L，血Hb 106g/L,每日尿量1500}2000mL，故停止血透。后间断服用中药调理。翌年10月双肾输尿管J管拔除，小便通畅，尿量每日2000-3000mL，双肾ECT正常。随访迄今，一般情况尚可，病情稳定。

2体会

后腹膜纤维化西医治疗包括外科治疗和内科治疗。外科治疗主要是输尿管松解术、输尿管松解加大网膜包裹术、输尿管松解内移术、输尿管狭窄切除再吻合术、输尿管内双管置人术等，内科治疗主要是应用糖皮质激素和免疫抑制剂等。本病属中医学“水肿”、“腰痛”、“瘾闭”、“虚劳”等范畴，多见于老年人，男多于女，中医治疗尚未见报道。本案病情危重，病机复杂，多因年老体弱，饮食过嗜肥腻，活动欠少，导致血管硬化、疲血内生。疲血阻滞心脉，脉络不利，心肝气机郁结，脾胃运化失调，肾失气化，排尿不畅，水湿储留，湿热内蕴，水湿之邪郁阻中焦，上逆犯胃所致。一诊和二诊方中以菊花、白疾黎、莱旅子平肝潜阳洲连、干姜、陈皮、砂仁、苍术、蕾佩化湿和胃降逆，待胃气上逆、纳差症状改善后，再以生蔑、太子参、白术、获菩等补气治疗。因血疲阻滞心脉，脉络不利，气机郁结，药用丹参、川芍、丹皮、紫草、葛根、积雪草、陈皮、积壳等活血化癖、行疲理气。由于体内毒浊蕴结，理应用大黄通腑泄浊治疗，但因大多数肾功能衰竭患者体质均较虚弱，不宜此药伐伤正气，余老采用解毒泄浊法，以苏叶、王不留行为药对，一上一下，既能条达气机，亦能和胃降逆，以祛浊下泄，对控制缓解尿素氮、肌配的上升有明显疗效。因非特异性炎症也参与了纤维化的过程，故选用白花蛇舌草、蜀羊泉、半枝莲、藤梨根、六月雪等清热利湿药以抗炎。

近几年来，余老在门诊共遇到4例该病患者，病情轻重不一，经中医治疗肾积水均消除，病情获得缓解。本例为重症，病情虽繁，余老辨证辨病准确，用药恰当，仍取佳效，经治疗摆脱血透，迄今随访7载，病情稳定。第一作者:何伟明(1972-)，医学博士，副主任中医师，从事肾脏病诊治研究工作。