冠心病并发严重室性心律失常59例分析

　　作者：庞媛　　作者单位：110042 辽宁沈阳，解放军第四六三医院心内科

　　【摘要】目的探讨冠心病(CHD)并发严重室性心律失常的病因及治疗方法。方法　　59例并发严重室性心律失常的CHD住院患者,均给予冠心病二级预防治疗，常规口服β1受体阻滞剂，心功能Ⅳ级时口服胺碘酮，出现室速、室颤时静脉应用胺碘酮注射液、钾镁液、利多卡因注射液治疗，或配合电击复律。结果　　治疗后显效33例，有效20例，总有效率为89.8%。无效6例(10.2%) ，均死于反复室速、室颤。结论　　CHD发生严重室性心律失常主要原因为急性心肌梗死、合并高血压左室心肌肥厚、心力衰竭、电解质紊乱。

　　【关键词】 冠心病,严重室性心律失常

　　冠心病是心脏骤停最常见且最重要的原因，导致心脏骤停的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常，及时正确地控制室性心律失常(VA)，常能挽救病人的生命。本文回顾分析2005 年1 月～2007年12 月59例CHD并发严重室性心律失常的我院住院患者的临床资料，探讨CHD并发严重室性心律失常的病因及治疗方法。

　　1　　临床资料

　　1.1　　一般资料　　59例并发严重室性心律失常(包括复杂性早搏、恶性心律失常)的CHD住院患者，男43例,女16例;年龄46～85 (55±12)岁;平均病程(17.1±3.2)年。根据心电监护或长程体表心电图记录分类，按照室早Lown(1971年)分级[1]，出现多源或多形性室早或连发室早(二联律、三联律)或短暂室速(<7个)或RonT室早，属于复杂性早搏。将持续性室速、室性扑动及室性颤动定义为恶性心律失常，排除洋地黄中毒。根据临床表现及实验室检查，本组发生严重心律失常的病因、心功能分级情况见表1，其中恶性心律失常19例的主要病因依次为急性心梗9例、电解质紊乱6例、心力衰竭3例、严重肺内感染1例。见表1。表1　　CHD发生VA病因、心功能分级情况

　　1.2　　方法　　所有患者基本上给予ABC冠心病二级预防治疗，心力衰竭者联合应用强心、利尿剂等，并根据合并症、感染等诱因的不同予以相应治疗,对合并心功能IV级的口服胺碘酮，短阵室速并引起严重血流力学改变者予以静脉应用胺碘酮注射液、钾镁液、利多卡因注射液治疗或配合电击复律。

　　1.3　　疗效标准及结果　　以VA 及临床症状基本消失为显效;VA 减少50 %以上并症状明显缓解为有效;VA 无明显减少并有明显症状或VA 进一步恶化为无效。本组转归: 显效33例，有效20例，总有效为89.8%。无效6例(10.2%)，均为反复室速、室颤者，经救治无效最终死亡。

　　2　　讨论

　　随着冠心病的进展，其室性心律失常的发生率增高，而冠心病患者的猝死危险性大多由室性快速性心律失常所致。循证医学已证明，β1受体阻滞剂能显著降低心肌梗死和心力衰竭患者的猝死和总病死率，应为这些患者并发恶性心律失常的首选的一级预防药物[2] 。一般而言,所有快速性心律失常，都伴有不同程度的交感神经兴奋性增强，因此β1受体阻滞剂是冠心病并发快速性心律失常治疗的基础用药。急性心梗发生室早可能性最高，AMI早期(24～48h内)，出现的原因与急性心肌缺血、缺氧、心电不稳定有关或属再灌注性心律失常，后期(48h后)，出现的原因与梗死部位损伤电流、折返机制或触发活动有关[1]。心力衰竭时心脏前后负荷增加,引起室壁张力增加及心肌细胞过度伸展，从而导致细胞膜张力异常,诱发细胞去极化，触发心律失常。因此，慢性心衰发生室性心律失常与血流动力学改变的严重程度密切相关;同时还与神经体液活性有关，循环中的儿茶酚胺类等物质可直接引发心律失常。而左室肥厚是心肌缺血、心律失常和心源性猝死的独立危险因素[3]。

　　本组59例患者中,有41例应用β1受体阻滞剂美托洛尔后疗效满意,均达到VA 消失或明显减少,临床症状明显缓解，其中有3例多源室早的患者联合应用美西律;有9例急性心梗发生室速、室颤，经电击复律、静推胺碘酮注射液后持续静脉滴胺碘酮注射液(24～48h),5例显效;有6例合并心功能IV级患者口服胺碘酮，疗效满意，此组患者多合并贫血，在治疗的心衰的同时给予纠正贫血，在心功能改善后可逐渐停用胺碘酮，其中1例经22次除颤后植入心脏永久性起搏器;有9例合并低血钾，在持续补充钾镁液3～6天(在缺血、缺氧状态下，低血钾不易纠正)，取得满意效果，其中2例在血钾3.6mmol/L左右时静滴胺碘酮注射液出现尖端扭转性室速，而改用利多卡因注射液。笔者认为有效控制严重室性心律失常，是多因素控制的结果，但对于反复发生室速、室颤者应首选植入心脏除颤复律器(ICD)。

　　【参考文献】

　　1　　张文武.急诊内科学-心律失常急诊. 北京:人民卫生出版社,2000,901-902;1019.

　　2　　胡大一,马长生. 心脏病学实践2006 -规范化治疗. 北京:人民　　 卫生出版社,2006,443.

　　3　　Feig DI ,Kang DH ,Nakagawa T,et al . Uric acid and Hypertension. Curr Hypertens Rep ,2006 ,8 (2) :111-115.