药物涂层支架结合crushing技术治疗冠状动脉分叉病变34例疗效

　　作者：黄靓妹,李燕,姜玉凤　　作者单位：唐山工人医院急诊内科，河北 唐山

　　【关键词】 急性冠脉综合征,药物涂层支架,Crushing技术,再狭窄

　　冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗中的一个难点，以往常规介入治疗常难得到满意的即刻效果，且再狭窄率高。近年来一系列多中心、随机、双盲临床试验证实，药物涂层支架显著降低冠状动脉支架内再狭窄率〔1～3〕。药物涂层支架结合crushing技术为治疗分叉病变提供了一种新的方法，本文拟回顾分析运用药物涂层支架结合crushing技术治疗分叉病变的疗效，为临床应用提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年7月至2009年6月我院冠心病患者34例，其中男23例，女11例;年龄51～82(平均65.4)岁。冠状动脉造影显示20例为前降支与对角支三叉病变，11例为回旋支与钝缘支三叉病变，1例为前降支与回旋支三叉病变,2例右冠脉远端分叉病变。应用2根导丝分别送入前降支(或回旋支)主干及其病变分支远端，或右冠脉远端后降支及左室后侧支。于分叉处同时植入2个药物涂层支架，形成“人”字形。34例全部使用进口西罗莫司洗脱(cypher)支架。随访6～8个月行冠状动脉造影检查以了解支架情况。

　　1.2 手术方法

　　选用7FJL4(R4)或EBU3.5指引导管，0.014 cm×190 cm BMW指引导丝通过回旋支(或前降支)(或右冠脉)病变处达到远端，另一PILOT50导丝对钝缘支(或对角支)(或后降支)进行保护。用2.0 mm×20 mm CROSSAIL 球囊分别对钝缘支(或对角支)及回旋支(或前降支)及右冠脉远端(或后降支)病变处进行预扩张，先送入药物支架达到钝缘支(或对角支)(或后降支)病变处，且支架跨越开口进入主干3～4 mm释放支架，后送2.0 mm×20 mm CROSSAIL 球囊到达回旋支(或前降支)(或右冠脉)三叉病变处，8～14个大气压×10 s扩张，使主干中的分支支架呈现“楔”型，送入药物支架达到回旋支(或前降支)(或右冠脉)病变处，支架覆盖分支开口，释放支架。送2.0 mm×20 mm CROSSAIL 球囊到钝缘支(或对角支)(或后降支)支架内，送支架球囊入回旋支(或前降支)(或右冠脉)主干支架内，用2个压力泵14～20个大气压×10 s对吻扩张回旋支(或前降支)(或右冠脉)球囊及钝缘支(或对角支)(或后降支)开口处支架，形成“人”字形扩张，分别撤出钝缘支(或对角支)(或后降支)及回旋支(或前降支)(或右冠脉)支架球囊，冠脉内给予硝酸甘油200 μg，复查造影示：钝缘支(或对角支)(或后降支)及回旋支(或前降支)(或右冠脉)TIMI血流3级，依次撤出钝缘支(或对角支)(或后降支)及回旋支(或前降支)(或右冠脉)导丝。

　　1.3 结果

　　术后冠状动脉造影显示主支及其分支血管管腔成型好，血流达到TIMI 3级要求。34例患者无急性冠脉闭塞，6～8个月冠状动脉造影随访4例应用cypher支架患者分支支架内再狭窄达50%～60%，30例患者临床症状明显好转。

　　2 讨 论

　　冠状动脉的分叉处涡流和血流剪切力高，容易形成动脉粥样硬化斑块。分叉病变约占所有冠状动脉介入治疗的15%～16%。冠状动脉支架置入术为当今治疗冠心病的一种常规手段，但分叉病变的介入治疗更具有挑战性。分叉病变植入支架再狭窄率较高，可达20%～30%〔4〕。支架内再狭窄发生机制主要是冠状动脉弹性回缩;血管负性重构和收缩;损伤血管局部内膜血栓形成;新生内膜增生等，支架置入配合强化的抗血小板治疗有效解决了前3个问题，但不能阻止、甚至容易刺激新生内膜过度增殖，从而导致支架内再狭窄〔5〕。药物涂层支架能通过阻滞细胞周期进程和炎症介质的表达而有效抑制新生内膜增殖而降低再狭窄发生率〔6〕。现认为分叉处病变、长病变、小血管病变等是置入支架增加再狭窄的危险因素。观察进口药物涂层支架治疗三叉病变再狭窄情况，尤其是支架对吻处。结果表明进口药物涂层支架内及对吻处6～8个月再狭窄率低。考虑再狭窄率低与药物涂层支架固然有关，但也与术中操作技术有关，需要注意的问题是：①扩张主干时要对分支血管进行保护;②支架的选择，尤其分叉病变植入支架再狭窄率高，易选择药物涂层支架;③尤其是两个球囊同时扩张时要选择适当的压力。cypher支架性能可靠，易植入，故选择适当的支架，结合Crushing技术治疗分叉病变可获得满意效果。

　　【参考文献】

　　1 Holmes DR，Leon MB，Moses JW,et al.Analysis of 1year clinical outcomes in the SIRIUS trial：a randomized trial of a sirolimuseluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis〔J〕. Circulation，2004;109：63440.

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　　6 马长生.冠心病介入治疗：技术与策略〔M〕.北京：人民卫生出版社，2001：42043.