儿童糖尿病的治疗

　　作者：连文娟 张德军    作者单位：137100吉林省洮南市中医院　吉林省洮南市神经精神病医院

　　【关键词】  儿童　糖尿病

　　对不合并酮症酸中毒的治疗    　　本病需要终生饮食控制和注射胰岛素，给患儿和其家庭带来种种精神烦恼，因此要详细介绍有关知识，帮助树立信心，使患儿能坚持有规律的生活和治疗。教会病人及家长自测尿糖、血糖及胰岛素注射方法。    　　（1）饮食控制：食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要，饮食种类应随各地和每一家庭生活习惯而定。3岁以下小儿可自由饮食，青春期前的小儿不应严格限制饮食，以免影响正常的生长发育及体力活动，青春期的女孩由于活动量减少或肥胖，对饮食及摄入的热卡应严格限制。    　　每日所需热量，以下两种方法：①每天所需热卡＝1000＋（年龄×80～100）。②按年龄估计：3岁以内患儿可自由饮食，但蛋白质所占热卡的比例应较高，其中一半以上以动物蛋白为主；4～6岁90～100kcal/kg，7～9岁70～80kcal/kg，9～12岁60～70kcal/kg。    　　饮食中能源的分配：蛋白质占15%～20%，脂肪占30%，碳水化合物50%～55%，3岁以内患儿蛋白质比例高些，可达40%～50%，全日热量分为三餐，早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5；或早餐1/10，中餐3/10，晚餐3/10，此外在午后及睡前各给1/10点心。当游戏、运动多时，给少量加餐或减少胰岛素的用量，要避免吃糖果、巧克力、葡萄糖等含单糖和双糖的食品。    　　（2）胰岛素的应用：①胰岛素的种类、作用及剂量见表1。②胰岛素的注射部位：应有计划地选择上臂、大腿、腹壁等不同部位，皮下注射，应有计划，按顺序、成排轮换注射，每针间隔1～2cm，1个月内不要重复同一部位注射2次，如多次注射同一部位，可以产生皮下硬结，组织萎缩，影响吸收。③胰岛素的用法：胰岛素的用量要根据血糖和尿糖的含量进行调整，以尿糖为主，因为尿糖测定较易做到，如果监测血糖更有利于控制病情，要求每日三餐前30分钟和夜间12点各测尿糖1次，根据测定结果调胰岛素的用量，于餐前半小时给予注射。正规胰岛素用法如下：尿糖（++++）者用胰岛素16～12U，（+++）者用8U，（++）者用4U，（+）以下者不用。夜间一般不注射胰岛素，以防发生低血糖。也可按青春期前胰岛素0.5～1.0U/kg。青春期1.0～1.5U/kg计算。    　　一般先用正规胰岛素治疗2～3天，使全日4次查尿糖均保持在（+）～（-），总结全日正规胰岛素的总量，用长效胰岛素代替，全日总量的2/3在早餐前30分钟注射，1/3在晚餐前30分钟注射，NPH与RI的比例为2∶1或3∶1混合，按照先RI后NPH顺序抽取药物，混匀后注射，如果夜间血糖高，可增加晚餐前胰岛素的用量，并增加NPH的比例，如果白天血糖较高则增加早餐前胰岛素用量。如运动前应减少胰岛素的用量；应激状态，饮食增加，青春期时，应增加胰岛素的用量，应鼓励患儿适当进行运动，但在剧烈运动时应注意防止发生低血糖。 　　表1  胰岛素的种类、作用及剂量（略）

　　小儿糖尿病95%以上为胰岛素依赖型，易发生酮症酸中毒，治疗主要包括：胰岛素的应用，水电解质的补充，纠正中毒，补充热卡。    　　（1）补液量：①累积损失：若在明显脱水、酸中毒、体重下降10%左右，可按100ml/kg补充，在此后24小时内可视情况按60～80ml/kg静滴同样溶液，以供给生理需要量和补充继续丢失液量。②补液张力：开始1～2个小时补等张液用生理盐水20ml/kg，2小时后改为1/2张氯化钠，当血糖降到13.9mol/L以下时，即开始补2.5%～5%葡萄糖液。全日总张力为1/3～1/2张。③补液速度第1小时　20ml/kg，第2小时10ml/kg，第3～8小时5～8ml/kg。待神志清醒、呕吐停止后，改为口服补液。    　　（2）纠正酸中毒：原则上不补高碱，补碱速度不可太快，因为当血浆pH纠正太快时，易引起碱中毒及脑水肿，另一方面，快速的纠正血浆pH还可导致氧解离曲线左移，引起组织缺氧，乳酸堆积，因此应慎用。仅在严重酸中毒时HCO3-<12mmol/L，pH＜7.1，可给予2mmol/kg，给予1.4%碳酸钠溶液静滴，先用半量，当pH≥7.2时即停用。    　　（3）电解质补流：血清钾在输液开始时均偏离，随着液体输入，特别是使用胰岛素后，血清钾迅速下降，排尿后应立即补钾，同时酸中毒时，血磷降低，再加补液后易出现低磷血症，应适当补磷，可用磷酸钾代替，既可补钾又可补磷。    　　（4）胰岛素应用，小剂量持续给药，用以维持血液有效浓度。①轻症：每4～6小时皮下注射RI0.25U/kg。②重症：首先0.1U/kg　静脉推注，以后以每小时0.1U/kg维持，待病情平稳后改为皮下注射，血糖下降不易过快，以每小时不超过5.6mmol/L为主。    　　（5）脑水肿的预防和治疗：①避免补液过多，尤其是电解质。②避免使用过多碱性液，更不宜使用高渗碳酸氢钠直接静脉推注，纠酸不易过急。③血糖下降不能过快，如果降到13.9mmol/L应及时加含糖液，如果发现脑水肿征象，应立即给予脱水剂。    　　（6）酮症酸中毒的预防：应使患儿自觉接受胰岛素及饮食治疗，不可自行中断及减量，积极预防感染避免外伤和精神刺激，有酮尿酸中毒时病儿不能进行手术，需在酮症酸中毒纠正后方可进行，术中使用RI，其用量以血糖维持在5.6～11.1mol/L为宜。    　　目前１型糖尿病的治疗后仍以接受外源胰岛素为主，外源胰岛素的剂型正在不断改进，如速效、短效、中效及长效，注射的工具也正朝着更方便、更微创的方向发展，如胰岛素笔、胰岛素泵等。外源胰岛素的给药途径也正在多样化，如呼吸道吸入，口腔黏膜吸收等。