心脏康复护理对急性心肌梗死患者心理状态和并发症的影响

　　作者：刘熔雪,江小燕,马兴群,梁婷　　作者单位：四川省医学科学院，四川省人民医院心内科，四川 成都　610072

　　【摘要】目的：探讨心脏康复护理对急性心肌梗死(AMI)患者心理状态和并发症发生率的影响。方法：84例AMI患者被随机分为常规护理组和康复护理组，各42例;分别予以常规护理和心脏康复护理，通过焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对两组患者在护理前和治疗一周、二周后进行评分;同时记录两组患者主要不良心血管事件(MACE)发生率;将所得数据进行统计分析。结果：康复护理组患者SAS[一周后(52.20±6.15)分，二周后(39.54±7.29)分]和SDS[一周后(42.90±5.31)分，二周后(35.23±5.12)分]评分显著低于常规护理组的[SAS：一周后(61.8±5.84)分、二周后(58.62±7.40)分，SDS：一周后(49.35±5.08)分、二周后(46.25±5.43)分]，P均<0.01;且MACE发生率显著低于常规护理组(P<0.05)。结论：在没有并发症的急性心肌梗死患者中实施心脏康复护理能够改善患者心理状态，减少主要不良心血管事件的发生。

　　【关键词】康复护理,心肌梗塞,焦虑;抑郁

　　Abstract：Objective：To investigate the impact of cardiac rehabilitative nursing care on psychological state and incidence rates of major adverse cardiovascular events(MACE) in patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods： A total of 84 AMI cases were randomly divided into routine nursing care group (n=42) and rehabilitative nursing care group (n=42)， and they were given routine care and routine care+cardiac rehabilitative care respectively.All patients were evaluated with self-rating anxiety scale (SAS) and self-rating depression scale (SDS) before， one week and two weeks after nursing care， meanwhile the incidence rates of MACE were recorded and statistically analyzed in the two groups.Results： Scores of SAS [one week (52.20±6.15) scores， two weeks (39.54±7.29) scores] and SDS [one week (42.90±5.31) scores， two weeks (35.23±5.12) scores] in rehabilitative nursing care group were significantly lower than those in routine nursing care group [SAS： one week (61.8±5.84) score， two weeks (58.62±7.40) scores， SDS： one week (49.35±5.08) scores， two weeks (46.25±5.43) scores]， P<0.01 all.Incidence rates of MACE in rehabilitative nursing care group were significantly lower than those of routine nursing care group (P<0.05).Conclusion： Cardiac rehabilitative nursing care can improve psychological states and reduce MACE incidence in AMI patients without complications.

　　Key words：Rehabilitation nursing; Myocardial infarction; Anxiety; Depression

　　急性心肌梗死(AMI)是由于冠状动脉急性闭塞导致心肌严重持久缺血而坏死的危急重症，病死率高。心脏康复可显著降低AMI患者的病死率、再发率，并降低相关的危险因素，改善患者的生活质量[1]。本研究通过对我院心脏病监护病房(CCU)的AMI患者的心脏康复护理治疗情况进行分析，探讨心脏康复护理对AMI患者心理状态和并发症发生率的影响，以期找到降低AMI并发症和病死率、再发率的护理方式、方法。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　符合AMI标准的我院心内科2008年2月～2009年11月收治的AMI患者共计84例，其中男62例，女22例，年龄42～70，平均(52±4.6)岁，随机分为常规护理组和康复护理组各42例。排除：合并严重高血压、心律失常、心衰、心源性休克、严重肺部疾病、神经及运动系统疾病者。两组均接受常规AMI药物治疗。两组在年龄、性别、文化程度和病情等基线资料上比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　方法

　　康复护理组采用心脏康复护理程序进行康复训练、健康教育和心理干预。即第1～3日，绝对卧床休息，协助饮食、更衣、擦身，被动活动肢体2次，每次10min;介绍监护室环境，予以精神安慰，解除恐惧，简介AMI转归，树立信心。第4～5日，活动上半身，缓慢深呼吸，每日2次，每次3min。坐位洗脸、饮食，每日坐位3次，每次10～20min。可看报、听收音机;讲解活动的注意事项，讲授AMI康复知识和康复程序。第6～7日，可自由坐起，床边坐位大便、坐位吃饭，两餐中间坐椅子每日2次，每次10min，可看书刊。第8～10日，监护中床边走动，每次10～15min，每日2次，可会客。介绍有关冠心病危险因素及如何预防。第11～12日，室内步行30～50m，每日2次，每次20min;讲解冠心病药物治疗知识和急救方法。第13～14日，室内步行100～300m，延长室内活动时间并可转向室外活动。进行出院前教育： 包括出院后有关药物，饮食，活动的自我监测，心理调整，家庭，生活，职业回归等方面建议。这些训练均在护士监护下进行，现场备急救药品和抢救器材。运动中对血压、心率、心电进行严密监护，观察运动中心绞痛、呼吸困难、心律失常情况，如出现下列症状，予终止康复训练或减少活动强度：(1)心率增加到120次/min以上;(2)收缩压上升30mmHg或下降20mmHg;(3)心电图ST段抬高2mm或压低1mm以及有严重心律失常;(4)自觉心前区不适、疼痛、气短、心悸或过度疲劳。

　　常规护理组采用传统的护理程序，根据医嘱进行抢救护理工作。即第1周绝对卧床休息，第2周以卧床休息为主，逐渐在床上做四肢活动，增加活动量，以后按AMI护理常规进行护理。

　　1.3　观察指标及判定标准

　　首先对入选的患者进行测评，对比分析其焦虑、抑郁情绪结果，差异无显著性(P>0.05)，实施护理1周和2周后再次对两组患者进行焦虑、抑郁情绪测评[2]。量表采用Zung氏焦虑自评量表(SAS)和Zung氏抑郁自评量表(SDS)[3]，焦虑以标准分大于50分作为诊断的标准，得分越高者表示焦虑程度越重;SDS总粗分的正常上限为41分，分值越低提示患者的心理状态越好。记录两组患者主要不良心血管事件(MACE)：心律失常、急性左心衰、心源性休克，以及死亡例数。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用x2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　两组患者心理状态、并发症发生率的比较见表1、2。表1　两组患者心理状态的比较　　表2　两组患者各种并发症发生率的比较

　　3　讨　论

　　心脏康复护理是一种包括病情评估、心脏危险因素控制、运动训练、健康教育和心理干预的综合康复方案，对提高冠心病、AMI患者的生活质量可产生良好的影响。国内、外一系列研究表明，适当的早期心脏康复护理可减少AMI患者并发症的发生[4,5]，减少猝死和再梗死的危险。心脏康复通过增加冠状侧支血管，减轻动脉硬化程度，延缓冠状动脉病变的进程，减少冠状动脉血栓形成的危险性，从而缓解心肌缺血、缺氧的症状，提高心血管的工作效率和冠状血流的储备能力，降低心血管事件发生率和病死率;同时由于肾上腺素的释放，收缩压降低，心肌血管侧支循环改善，延长了冠状动脉灌注时间。并且早期活动可分散患者的注意力，减轻对疾病的担忧和焦虑，同时自理意识增强，产生成就感，增强恢复的信心，使焦虑和依赖性降低[6]。长期卧床会降低体力，并使心血管系统对环境的适应能力减弱，产生体位性低血压和血容量减少，肌肉无力甚至萎缩，不利于心脏功能的康复，还可能出现静脉血栓、栓塞等并发症。临床还发现绝对卧床休息或生活必须由他人协助易使患者对疾病的关注程度提高，产生焦虑和被动依赖。因此，AMI后应在严密监控下尽早开始康复训练。

　　AMI是心内科常见急危重症之一，其起病急骤，多数病人没有心理准备，加上频繁而剧烈的心前区疼痛，产生濒死感难以接受，患者处于病危状态;加之医护人员忙碌的身影，监护设备及抢救仪器发出连续的声响等使患者感到紧张不安、恐惧、焦虑。这种不稳定情绪可能导致病情急剧恶化，甚至死亡。AMI与焦虑、抑郁存在双向关系：一方面AMI可加重患者的焦虑、抑郁，另一方面患者的焦虑、抑郁又可加重AMI[7]。本研究发现，AMI患者SAS和SDS评分均略高于临界值，表明患者存在一定的焦虑抑郁情绪。在实施康复护理后，其焦虑抑郁程度明显降低，差异有显著性(P<0.01)。表明心脏康复护理在一定程度上可改善其心理状态。AMI的MACE(心律失常、心衰、休克)是患者猝死的主要原因之一，常发生在发病1周内。当AMI患者出现焦虑或处于持续焦虑状态可使交感神经功能亢进，促进儿茶酚胺及血栓素(TX)A2等血管活性物质释放，导致心率加快，血压升高，增加心肌耗氧量和血液黏稠度，进而引起冠状动脉痉挛，促发或加重心绞痛、心肌梗死、心律失常及心力衰竭[8]。因此应密切观察血压、心率、心律、呼吸及血液动力学变化，及早发现病情变化，做到及早预防、及时治疗，从而降低由于并发症引起的死亡率。

　　对AMI患者实施心脏康复护理，可显著改善患者心理状态，减少并发症，降低死亡率，比传统护理方法好。需要注意的是，对AMI患者实施早期心脏康复护理，缩短卧床时间及早期活动必须建立在对具体情况的了解、预测及对预后的估计等基础上，同时还需要一套严格规范合理的实施方法和管理办法，以保证康复训练实施过程安全、有效。

　　【参考文献】

　　[1]Taylor RS，Brown A，Ebrahim S，et al.Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease：Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Am J Med,2004,116(10)：682-692.

　　[2]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993：35-39.

　　[3]汪向东，王希林，马　弘.心理卫生评定量表手册(增订版)[M].北京：中国心理卫生杂志社，1999：45-46.

　　[4]蒋晓莲，薛咏红，汪国成，等.心脏康复训练对冠心病患者生活质量的影响[J].中国循环医学杂志，2004,12(4)：852-858.

　　[5]顾　梅.37例急性心肌梗死早期康复临床观察[J].心血管康复医学杂志，2002,11(1)：7-9.

　　[6]Belardinelli R，Paolini I，Cianci G，et al.Exercise training intervention after coronary angioplasty：the ETICA trial[J].J Am Coll Cardiol,2001,37(7)：1891-1990.

　　[7]高书勤，石　丹，沐　楠，等.心肌梗死后抑郁与生活质量的相关研究[J].中国心理卫生杂志，2003,17(6)：388-390.

　　[8]张作记，崔立谦.冠心病患者的负性情绪及其干预研究[J]. 中国全科医学，1999,2(4)：301-305.