１７例前置胎盘剖宫产术中出血处理治疗探讨

随着选择剖宫产的产妇越来越多，剖宫产术中出血的概率也不断增加，前置胎盘、胎盘黏连以及宫缩乏力等都是比较常见原因。中央性前置胎盘在剖宫产术中常常出现子宫下段难治性出血。笔者对１７例前置胎盘剖宫产术中子宫出血患者采取综合方法处理，治疗效果满意。现报告如下。

１　资料与方法

１.１　一般资料：２００９年１月～２０１３年１１月我院收治前置胎盘患者１７例，均经彩色Ｂ超诊断明确，并行剖宫产术。患者年龄２２～３９岁，孕周２６～３９周。其中中央性前置胎盘１３例，部分性前置胎盘４例；初产妇１１例，经产妇６例。１４例有人工流产史，其中有剖宫产手术史２例。

１.２　方法：采用蛛网膜下腔阻滞麻醉加连续硬膜外联合麻醉，按手术操作常规做子宫下段剖宫产，采用子宫下段略高切口进入子宫，尽可能避让开胎盘附着的位置，若胎盘广泛覆盖在子宫下段前壁，则快速在胎盘上打洞进入官腔，快速取出胎儿；在宫体处立即肌注注射用缩宫２０Ｕ，并同步予静脉滴注注射用缩宫素２０Ｕ；立即人工剥离胎盘并认真仔细检查宫腔内是否有胎盘胎膜残留，同时观察子宫收缩情况，如果子宫收缩不佳，则采用米索前列醇０２ｍｇ置于患者舌下含化。根据治疗后子宫收缩效果逐步加大剂量，最多可用０６ｍｇ；同时行子宫按摩，盐水浸泡纱布加热后热敷并填塞压迫子宫腔，等待观察１５ｍｉｎ；如还不断出血，对宫颈胎盘剥离面出血点用可吸收线做“８”字形缝扎，可缝至部分肌肉层，注意防范对周边输尿管、膀胱、肠管等组织的损伤。某些患者子宫下段出血较凶猛却难以暴露创面，此时可以分离并推开膀胱反折腹膜，切开部分宫颈下段，看见出血点后再迅速“８”字形缝扎，出血明显减少后再在缝合创面覆盖止血纱布，然后快速缝合子宫切缘。如果经过以上方法处理未见效，则需打开子宫切口行纱条宫腔内填塞。将经过高压灭菌消毒，备好纱条，浸泡在０５％碘伏中后拧干。卵圆钳夹住纱条一端，然后由宫底开始由上而下填塞官腔，注意填塞时不留空隙，当填塞至子宫切口时，需预留一段纱条，剪去多余纱条，用卵圆钳夹住纱条另一端，轻轻经宫颈送入阴道内３ｃｍ处，然后继续填塞子宫下段。观察无活动性出血后，缝合子宫切口，注意不要缝住纱条，以免取出困难。于术后２４小时抽取纱条，抽取纱条前用葡萄糖液５００ｍｌ加缩宫素２０Ｕ静脉注射，促进子宫收缩。术后给予广谱抗生素预防感染。如仍出血不止则立即行双侧子宫动脉上行支结扎术。

２　结果１５例因子宫收缩乏力胎盘剥离面出血，２例因胎盘植入出血，出血量约５００～２５００ｍｌ。１６例经过综合措施处理，止血效果较好，仅１例因胎盘植入止血困难而行子宫切除术。术后无１例患者发生产褥感染，腹部切口均如期愈合，术后７～８ｄ正常出院。产后４２天复诊，子宫复旧良好，均未发生晚期产后出血，于术后１年内均恢复月经。

３　讨论目前导致前置胎盘形成的原因还不是清楚，可能与子宫蜕膜血管生长缺陷，受精卵滋养层发育迟缓、胎盘异常，以及内膜病变或损伤等因素有关。有学者认为宫腔内操作的次数越多，发生前置胎盘的风险越大。子宫收缩乏力或胎盘植入是前置胎盘发生术中出血主要原因。①使用药物加强子宫收缩止血效果较好。经肛门置入米索前列醇，距子宫较近，经直肠黏膜直接吸收进入血液循环，无肝脏首过效应，利用率高，临床使用方法简便，效果显著。明显好于其他部位给药［２－３］。在注射或静脉滴注缩宫素和子宫按摩后，子宫收缩仍乏力，可加用前列腺素制剂，经研究证实产后出血使用前列腺素作用显著［４］。②宫腔填塞纱条是传统有效的止血方法。宫腔填塞纱条机械性压迫血窦，为下段平滑肌争取时间重新组合，其收缩力可逐渐增强，促进血窦进一步闭合，而且易于形成血管内血栓，从而达到止血的效果。③子宫颈下段剖开直视下止血。因视野暴露清楚，能快速找到出血点，缝扎止血效果明显，１７例患者中没有发现宫颈狭窄，且下段愈合均较好，需注意的如再次妊娠，子宫下段剖开处疤痕可能再次出现前置胎盘或破裂等风险，建议术后避孕２年以上。④双侧子宫动脉上行支结扎术。子宫动脉约在子宫下段的中、下１／３交界处分为上、下两分支。结扎子宫动脉上行支后明显减少了子宫的血液供应，加速血液凝固形成血栓。侧支循环在子宫动脉上行支结扎后很快建立，不影响子宫血运，子宫不会缺血坏死。对以后的月经来潮及再次妊娠与分娩无影响［５］。⑤合并胎盘植入及粘连的，可根据植入面积的大小及出血情况酌情进行处理。这１７例中１例胎盘植入面积较大而且发生失血性休克故行子宫切除术。

总之，在处理前置胎盘子宫大出血时，一定要沉着冷静，有条不紊地采取各种止血措施综合处理，如仍出血不止，应果断决定切除子宫，以挽救产妇生命。

４　参考文献

［１］　左月英，韦　卉．米索前列醇配伍钙剂防治阴道分娩后出血的临床研究［Ｊ］．广西医学，２００９，３１（６）：８０４．

［２］　刘　艳．米索前列醇联合催产索治疗产后出血临床观察［Ｊ］．实用医技杂志，２００８，１５（１６）：２０７１．

［３］　郭彩虹．米索前列醇不同给药途径预防产后出血１４０例临床观察［Ｊ］．中国药物与临床，２０１１，１１（１）：１０２．

［４］　洪仲玉．米非司酮联合米索前列醇治疗中晚期妊娠引产的疗效观察［Ｊ］．吉林医学，２０１０，３１（１７）：２６２２．

［５］　赵晓敏，王谢桐．子宫动脉结扎在产后出血中的应用［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，２００９，２５（２）：１０６．［收稿日期：２０１３－１２－２４　编校：徐强］