冠心病危险因素临床评估及防治进展

　　作者：张金芳　　作者单位：运城市人民医院,山西 运城 044000

　　【摘要】20世纪末，冠心病已成为最常见的死因。不单在经济发达的国家如此，全球亦如此，成为一个重大的公共卫生问题。特别令人沮丧的是动脉粥样硬化基本是一种可以预防的病，却流行如此之广。如何看冠心病的危险因素，如何评估冠心病的总体危险性，如何有效的进行冠心病一级、二级预防，须引起我们的重视。

　　【关键词】 冠心病危险因素,临床评估,防治进展

　　1 冠心病危险因素

　　高脂血症、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病、缺乏体力活动、雌激素缺乏等。

　　2 整体危险评估

　　对患者的危险因素进行仔细评估极为重要，可估计其发生冠心病的危险，并决定着治疗目标和治疗强度，冠心病整体危险性。根据其危险因素的数目和强度综合判断。国际冠心病预防专题委员会提出以下标准，即轻度危险：存在一种危险因素的中度改变;中度危险：某种危险因素严重改变，存在两种因素的中度改变;1型或者2型糖尿病，无大血管并发症;高度危险：心肌梗塞，冠状动脉粥样硬化或颈动脉粥样硬化或外周动脉粥样硬化，存在三种或者三种以上的重度改变;存在遗传性高脂血症;1型或者2型糖尿病，有大血管并发症。

　　3 冠心病危险因素的防治

　　WHO提出心脏健康的四大基石是：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理健康。冠心病的预防比治疗效果好，获益大。核心是纠正患者不健康的生活方式和行为习惯。

　　3.1 戒烟。

　　3.2 控制体重或减肥。

　　3.3 体育锻炼。

　　3.4 高脂血症治疗

　　3.4.1 降脂治疗的目标

　　根据患者的总体危险性决定降脂治疗的手段、强度与目标。对LCAS及4S降脂实验荟萃分析都支持这样的一个结论，既在一个较宽的范围内，通过降低LDLC水平，能减低冠心病的发病危险，总的病死率也随之下降，治疗前LDLC水平越高的患者受益越大。

　　3.4.2 治疗方法

　　降脂治疗措施包括饮食调节与药物治疗。对于发病危险低的患者，饮食调整通常能达到预期目标，如考虑引入药物治疗须至少进行6个月的饮食调节和反复咨询，对于发病危险高的患者，将饮食调节与药物治疗相结合。

　　3.4.2.1 饮食治疗

　　降胆固醇饮食应包括两个主要原则，既限制热能摄入，改变饮食质量。对高甘油三脂患者饮食的特殊推荐降低胆固醇饮食方法仍可使用，同时还有以下要点：超重患者应把体重降低到正常水平;节制饮酒或完全戒酒;减少摄入含糖最高的食物，以减少热量的摄入;多食用富含ω3脂肪酸的鱼类;严重乳糜微粒血症者，应避免摄入长链脂肪酸，可食用中等的甘油三脂;严重高甘油三脂紧急治疗时，无脂食物饮食至少应保持3 d。

　　3.4.2.2 药物治疗

　　他汀类HMGCoA还原酶抑制剂在治疗高胆固醇血症方面是个突破。最近的几个临床实验说明，这类药能显著降低冠心病的发病率和病死率，是冠心病二级预防的关键，也适用于给预防他汀类，也是治疗高胆固醇血症的首选药，甚至对迄今无药可治的受体无效型纯合子家族性高胆固醇血症同样有效;树脂类临床实验已经证实，树脂类降血脂药能降低冠心病发病率。树脂可有效降低LDLC，不仅对家族性高胆固醇血症有效，而且对其他形式饮食控制无效的高胆固醇血症也有效，推荐与他汀类合用，对与严重的高胆固醇血症;贝特类常用于治疗高甘油三脂血症和混合型高脂血症;烟酸：能降低胆固醇和甘油三酯，并使HDLC升高。但使用作用影响了患者的顺应性。

　　3.5 高血压处理

　　积极控制高血压。

　　3.6 促凝危险因素的处理

　　促凝因子作为急性冠脉阻塞和脑卒中的危险因素，越来越受人们重视。健康的行为方式对降低这些危险因素很重要，这包括吸烟、降低体重、少摄入饱和脂肪酸和胆固醇、多摄入ω6和ω3类不饱和脂肪酸。血小板是急性冠脉事件发生的一个关键，抗血小板制剂可阻止其活化。阿司匹林的推荐剂量是急性冠脉事件发生的一个关键，抗血小板制剂可单独或与潘生丁联合使用，也可用塞氯匹啶替代。

　　3.7 绝经妇女的雌激素替代治疗

　　停经后雌激素缺乏可能直接增加冠心病危险。补充雌激素可使脂蛋白产生良性改变，30多个观察性研究结果表明，绝经后雌激素替代治疗可使冠心病发病率下降44%，而且血管造影研究表明冠脉阻塞的发病也下降，脑卒中发病率没有明显下降趋势。

　　3.8 抗氧化剂作用

　　LDLC的氧化似乎是动脉泡沫细胞形成过程的一个必须步骤，因此也可能是动脉粥样硬化形成的一个必须步骤，这就使抗氧化剂能够降低动脉粥样硬化危险的可能增大，如维生素A、C和E。尽管流行病学研究和临床研究都提供了初步证据说明，无论作为膳食成分的抗氧化剂，还是补充抗氧化剂，可能均有助于预防冠心病，但还缺乏充分证据能使用抗氧化剂，目前最好的建议是多吃新鲜蔬菜、水果、全成分谷物、中等量蔬菜油。