氨甲喋呤至腭骨坏死1例

作者：王晓琼     【关键词】  氨甲喋呤至腭骨坏死

    口服氨甲喋呤过量致口腔上颌前庭腭部大面积组织坏死临床上少见，现将我院收治的1例患者报告如下：

    患者，男，47岁，主因腭部溃烂1月余，于2004年9月18日入院。患者于3年前关节疼痛，2003年诊断为"类风湿"，曾口服"氨甲喋呤"、"硫挫嘌呤"、"叶酸片"。8个月后出现感冒症状，伴上颌牙龈疼痛。左侧面部明显肿胀，腭部出现铜钱大小灰黑色区，随后迅速蔓延至全腭部及上颌唇侧牙龈，上前牙松动，自行脱落。半月后软腭部穿孔，且饮水进食时食物返流入鼻腔，遂来我院求治。临床专科检查：双侧面部肿胀，左颧面部、眶下区麻木，痛觉不敏感，张口度30mm。上颌前牙缺失，唇侧骨面暴露，其前庭沟区黏膜肿胀，与骨面间隙可见浅黄色污秽渗出。向上探可见黏膜、骨间隙已至眶下缘水平，口内卫生差，恶臭。硬腭部黏膜完全坏死，呈灰黄、灰黑色，与其下骨面稍分离，坏死区后界达上颌结节后1cm，硬软腭交界正中可见一2 cm×1 cm大小瘘孔。暴露的骨面呈灰黑色，探无出血，双侧耳前、耳后、全颈、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。

　　辅助检查：胰岛素耐量实验、骨髓穿刺及电解质检查，未见明显异常。遂请血液科、内分泌科会诊，建议抗炎、活检。临床诊断：双侧上颌骨骨髓炎伴软组织大面积坏死、死骨形成。

    治疗：入院后先用双氧水、高渗盐水冲洗骨面，清除游离坏死组织，并于9月29日在全麻下行双侧上颌骨、左侧颧骨、鼻骨、鼻中隔坏死骨、软组织清除术。术后19 d用暂时性赝复体修复，出院时张口度1 cm。择期以赝复体恢复外形。

    患者有类风湿病史，且有服用8个月氨甲喋呤药史，初步诊断为"韦格纳肉芽肿"。但活检后，病理报告是淋巴细胞增生，故排除。因临床表现为上颌骨广泛坏死、软腭穿孔、坏死性臭味，因此认为是用化疗药后引起的骨髓造血抑制、免疫力低下合并细菌感染致大面积软组织坏死。氨甲喋呤最早应用于临床对白血病、实体瘤疗效好，为抗肿瘤药之一。其药理作用是选择性的抑制叶酸还原酶，使DNA、RNA及蛋白质的合成抑制。其不良反应有：骨髓抑制、口腔炎、腹泻、皮疹、肝肾功能损伤、脱发、肺炎、吸收不良、骨质疏松等。