合并右束支传导阻滞急性心肌梗死患者的冠脉病变特征和临床特点

　　作者：李俊萍,祁美萍　　作者单位：包头医学院第一附属医院心内二科，内蒙古包头

　　【摘要】目的：探讨合并右束支传导阻滞(RBBB)急性心肌梗死患者的冠脉病变特征和临床特点。方法：急性心肌梗死患者352例，按是否合并RBBB分为两组，其中RBBB组48例，非RBBB组304例，观察急性心肌梗死伴RBBB患者心肌梗死部位及梗死相关动脉的特点、RBBB组和非RBBB组间血清肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)峰值、心功能Killip分级、严重心律失常发生率及住院期间病死率。结果：RBBB组梗死部位多为前壁或广泛前壁，梗死动脉多为前降支近端;RBBB组CK和CK-MB峰值、心功能Killip分级、恶性心律失常发生率、院内病死率均高于非RBBB组(均P<0.05)。结论：急性心肌梗死出现RBBB多提示前降支近端闭塞，梗死面积大，病情重，易发生心衰和恶性心律失常，预后差。

　　【关键词】 急性心肌梗死,右束支传导阻滞,前壁,前降支近端闭塞

　　许多右束支传导阻滞(RBBB)患者并无心脏病证据，但一些研究表明，心肌梗死时新出现RBBB的患者比原来就存在RBBB的患者的死亡率增高。本研究探讨合并RBBB急性心肌梗死患者的临床特点，以利于临床医师筛选高危患者并给予积极治疗，改善其预后。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选择2004年9月至2008年9月在我院住院治疗的急性心肌梗死患者352例，男209例，女143例，年龄34～65岁，平均年龄54.6岁。按是否合并RBBB分为两组，其中RBBB组48例，非RBBB组304例，两组年龄、性别间差异无统计学意义(P>0.05)。RBBB组患者中35例行冠脉造影术。

　　1.2 方法 观察急性心肌梗死伴RBBB患者心肌梗死部位及梗死相关动脉的特点;测定RBBB组和非RBBB组血清肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)峰值、心功能Killip分级，计算恶性心律失常发生率及住院期间病死率。采用DGKC法测定CK和CK-MB值(用日立7170生化仪测定)。

　　1.3 统计学处理 计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 心肌梗死情况 本组病例中急性心肌梗死合并RBBB的发生率为13.6%(48例)，RBBB组中前壁心肌梗死91.7%(44例)，右室、下壁心肌梗死8.3%(4例)，行冠脉造影术的35例RBBB患者冠脉显示闭塞血管均为左前降支，闭塞位置多在近端，且多在间隔支动脉发出前闭塞。

　　2.2 两组间血清CK及CK-MB峰值比较 RBBB组CK峰值、CK-MB峰值均高于非RBBB组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。表1 两组间血清CK及CK-MB峰值比较

　　2.3 恶性心律失常发生率及类型 恶性心律失常指短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常，包括室速、室颤、高度或Ⅲ°房室传导阻滞、双束支或三分支阻滞。其中RBBB组发生率为16.7%(8例)，其中室速及室颤6例，双束支或三分支阻滞致心脏骤停死亡2例;非RBBB组发生率为4.6%(14例)，其中室速及室颤3例，高度或Ⅲ°房室传导阻滞11例。两组恶性心律失常发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明RBBB组恶性心律失常发生率高于非RBBB组。

　　2.4 心功能(Killip分级)比较 RBBB组心衰发生率较非RBBB组高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。表2 两组心功能(Killip分级)比较

　　2.5 住院期间病死率 RBBB组为14.6%(7例)，非RBBB组为3.9%(12例)，RBBB组病死率高于非RBBB组(P<0.01)。

　　3 讨论

　　RBBB患者可能没有心脏病证据，这些健康个体出现右束支传导阻滞的原因还不能确定。在急性心肌梗死患者中，RBBB发生率为3%～29%[1-2]，并且常合并左前分支传导阻滞[3]，多见于冠脉左前降支为主的病变[4]。合并RBBB的急性心肌梗死患者死亡率很高，30天内病死率为31.6%[5]。本组研究中急性心肌梗死合并RBBB的发生率为13.6%,合并RBBB的急性心肌梗死患者住院期间死亡率为14.6%。

　　对于急性心肌梗死患者,采取溶栓治疗还是急诊PCI，是短期和长期预后的重要决定因素。现有的循证医学证据表明，对于急性心肌梗死患者，急诊PCI疗效优于溶栓治疗，与药物治疗相比能够显著减少患者病死率和再次心肌梗死率，同时减少了心力衰竭的发生率。本研究显示急性心肌梗死伴新出现RBBB患者大多为前壁或广泛前壁心肌梗死，病变血管多为前降支，闭塞位置多在近端，梗死面积大，较没有RBBB患者容易发生心功能不全和恶性心律失常，其血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)峰值以及住院期间病死率均明显高于非RBBB的急性心肌梗死患者，因此急性心肌梗死合并RBBB患者为高危人群，临床医师对此类患者应高度警惕，给予积极的再灌注治疗，降低此类患者的危险度，改善其预后。如果RBBB合并左前分支传导阻滞或Ⅰ°或Ⅱ°房室传导阻滞需考虑存在三分支阻滞的可能，应急诊植入临时起搏器，防止心脏骤停。本病例中有2例患者发生双束支或三分支阻滞致心脏骤停死亡，应引以为戒。

　　【参考文献】

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　　[4] 邹彤，魏智民，刘德平，等.急性心肌梗死合并新发生完全性右束支传导阻滞的临床意义[J].心电学杂志，2001,20(2):67-69.

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