非缺血性ST段抬高的临床意义

　　作者：唐燕　　作者单位：湖北省中山医院，湖北 武汉 430033

　　【摘要】 心电图ST段抬高主要见于心肌损伤，特别见于急性心肌梗死,但心电图ST段抬高还可以在其他情况出现。心电图上出现非缺血性ST段抬高各种情况,许多时候容易造成误诊误治,因此应将之区分开。

　　【关键词】 非缺血性ST段抬高,ST段抬高,心电图

　　心电图中ST段抬高对急性心肌梗死的诊断具有重要意义,治疗价值很大。为了协助临床医生分析诊断，选择积极的治疗方案，我们应区分非缺血性ST段抬高及心电图上类似心肌梗死的ST段抬高的各种情况。

　　1 正常的ST段抬高

　　正常人群存在ST段抬高。在一项对6 014名美国健康男子的研究中16岁～58岁的空军中91%的人有一个或多个胸前导联的ST段抬高1 mm～3 mm,这在V2导联最普遍[1]。这种抬高趋势在男性中随着年龄增长而逐渐下降,在76 岁或以上的男性中只占30%。相反的,大约有20%的女性正常心电图的ST段有1 mm或以上的抬高,并且无论女性的年龄是多少这种趋势都保持不变。

　　2 早期复极综合征

　　在一些健康的年轻人中部的胸前导联ST段抬高1 mm～4 mm是正常的变异 。 ST段抬高在V3、V4 最明显呈凹面向上型; J点(QRS波群与ST段连结点)出现切迹、顿挫、胸前导联T波高大对称直立,少数T波倒置。在肢体导联上ST段在Ⅱ比Ⅲ抬高更显著，无相应ST段显著压低。

　　3 急性心包炎

　　急性心包炎患者在胸前导联和肢体导联ST段广泛性抬高。表明心肌损伤呈弥漫性,这在急性心肌梗死患者中很少出现。ST段抬高持续1周左右降至基线，T波转为倒置。另外伴有PR段压低 ,这种压低是相应的心房ST段抬高所致。广泛的心包炎不仅包括心室壁的心外膜下层引起的ST段抬高,而且包括心房壁的心外膜下层引起的ST段抬高,从而引起心房损伤图形。局限性心包炎患者,上述规则不会出现。心包炎患者ST段抬高很少超过5 mm,而在急性心肌梗死则可以,且PR段不压低(除非同时并发心包炎或心房梗死) 。

　　4 急性心肌炎

　　急性心肌炎ST段多为广泛性抬高，一般数日内降至基线在急性期ST段抬高的同时无对应导联ST段压低;异常Q波在短期内消失。前期有病毒感染史,心肌酶变化不同于急性心肌梗死。

　　5 Brugada综合征

　　J 波幅度( ≥2 mm)引起ST段逐渐下斜型抬高(在基线上方仍然≥1 mm)紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段抬高。Brugada 综合征心电图的ST段改变是动态的,不同的心电图图型可以在同一个患者身上先后观察到,或在应用特殊的药物如钠通道阻滞剂后观察到。这种综合征心电图ST段改变的电生理机制为右心室心外膜复极速度加快,使外膜与内膜间形成电位梯度而引起。表现为心肌外膜动作电位的平台期明显缩短或消失。心外膜失去动作电位平台期而心内膜动作电位平台期仍存在。在平台期消失和存在的心肌之间产生明显的电位差,这就构成了ST段抬高的电生理基础[2]。

　　6 肺栓塞

　　肺栓塞的心电图特征包括T波倒置, T波倒置同时伴ST段抬高, Q波出现在Ⅲ和aVF而不在Ⅱ;电轴右偏额面电轴 90°或不确定电轴;肢体导联QRS低电压。右侧胸前导联ST段抬高或呈qr, qs型在肺栓塞时更易出现, 尤其是在左侧心电图正常时对诊断更有意义。心电图还可表现为右室超负荷,膨胀或缺血。临床症状也与心肌梗死相似极易混淆,应注意鉴别。

　　7 低温

　　低温时出现明显J波，造成ST段向上牵拉及抬高的表现,呈明显圆顶或驼峰形。出现窦性心动过缓，PR间期、QRS间期和QT间期均呈延长。

　　8 高钾血症

　　高钾血症心电图特征经常(但并不总是)有宽的QRS波,高尖T波,低振幅或无P波。其ST段抬高经常是下斜型的,而急性心肌梗死却是水平型或上斜型的。

　　9 胸部外伤

　　由外伤引起心脏非贯通伤,以心肌挫伤最常见,可引起异位心律,传导阻滞和ST段损伤性抬高。心肌酶多升高,可能与心内膜下心肌损伤较严重和心脏有多部位损伤等因素有关。

　　10 左心室肥厚和心肌病(扩张型和肥厚型)

　　左心室肥厚心肌复极不再按正常顺序进行,改为心内膜开始复极形成继发性STT改变,少数可有胸前导联ST段抬高。然而这种在无并发症的左心室肥厚患者ST段抬高多呈凹面向下型。心肌病患者也可有胸前导联ST段抬高,但无对应性ST段压低。两者都无心肌酶学改变,心脏超声可供区别。

　　11 脑血管意外

　　中枢神经系统疾病常有心电图改变,尤以蛛网膜下腔出血和颅内出血更常见。其典型的心电图呈弓背或水平向上，ST段抬高,宽大直立或深倒置的T波,QT间期延长。常见的是轻度复极异常,包括T波低平顿挫,QT间期延长和ST段压低。

　　12 结论

　　临床中许多时候同时伴有胸痛的ST段抬高容易误诊为急性心肌梗死，造成误诊误治。所以我们更要区分其他引起ST段抬高易与心肌梗死相混淆的其他疾病。清楚和熟悉各自心电图的特点的同时,一定要结合临床详尽全面了解病史和完善相关的检查,从而做出正确的判断,协助临床医生分析诊断选择积极的治疗方案。

　　【参考文献】

　　[1] Hiss RG,Lamb LE,AllenMe. Electrocardiographic finding in 67, 375 asymp to2 matic subjects[ J ]. Am J Cardiol, 1960, 6 2002231.

　　[2] 杨新春,周鹏,李延辉. B rugada 综合征诊断、鉴别诊断和危险分层[J].中华心律失常学杂志,2002,63742377