盆腹腔结核1例的误诊分析

　　作者：熊文伶 

　　作者单位： 400030 重庆，重庆市肿瘤医院内二科

　　【关键词】 盆腹腔结核

　　本例腹腔结核(即结核性腹膜炎)以腹水为主要表现。因不符合结核性腹膜炎的典型表现未作出临床诊断。在借助腹水脱苷脱氨酶(ADA)、肿瘤标志物CA125、B超及CT与腹腔恶性肿瘤鉴别时，因未能完全正确分析上述检查只能为鉴别诊断提供信息而不能作为鉴别诊断的确切依据，而作出了妇科肿瘤的临床误诊。提示了在临床工作中对腹水细胞学未找到癌细胞而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤不能确切鉴别时应尽早腹腔镜检查或剖腹探查，并取活检以病理明确诊断，避免临床误诊。

　　1 病历摘要

　　患者，女，41岁。主因进行性腹胀伴腹围增大8个月余于2005年3月7日入院。5个月前于院外消化内科出院诊断为(1)腹水：癌性?(2)右侧卵巢囊肿。(3)左肺新生物。近5个月来仅于院外间断行抽腹水8次缓解腹胀治疗，未行其他治疗。月经史正常，家族史无特殊，否认结核接触史。入我科后经完善相关检查，尤其是血清CA125为117u/ml及腹水CA125为335u/ml均明显升高(正常参考范围0～35u/ml)。盆腔CT示：(1)卵巢异常影考虑为新生物，请除外卵巢转移性肿瘤。(2)大量腹水，疑有腹膜转移，请结合临床。肺部螺旋增强CT与院外2004年10月1

　　3日的肺部螺旋平扫CT比较，肺部病灶未见明显改变，性质待定[炎症?(结核)]，遂于3月11日以卵巢新生物待诊转入妇科，并于3月18日行剖腹探查术，术中见草黄色腹水约1000ml，腹膜、肠系膜、肠管浆膜、膈顶、肝、脾、胃、子宫、输卵管、卵巢表面均见大量米粒大小灰白色结节，直径最大约2cm，因取腹膜、肠系膜结节冰冻切片符合结核，增殖型为主。遂逐层关腹，术后予以抗结核治疗。3月21日病理诊断为结核。

　　2 讨论

　　2.1 对结核警惕性不够 对结核不典型病例尤其本例游离腹水型在PPD阴性，腹水葡萄糖正常，腹水ADA(20.6u/L)<45u/L及无低热及食欲下降等结核中毒症状时而轻易排除结核存在的可能，从而导致对结核的漏诊。未考虑到PPD试验受许多因素影响，特别是在重症结核病等情况下，可能为阴性结果及腹水有关生化检查阴性示结核静止状态可能，而阳性检查更有助于结核活动时的诊断。

　　2.2 未能完全正确分析肿瘤标志物尤其CA125的意义 实际上，在目前通常使用的肿瘤标志物均不能称为理想的肿瘤标志物，它们中绝大多数既无器官特异性，也无肿瘤特异性。且除了AFP和CEA外，其他的肿瘤标志物还没有国际标准品，所以无法知道其真值。目前对于某一种测定方法来说，只能测知其对于被当作标准品的相对准确性，这就给肿瘤标志物测定中的质量控制和标准化带来了困难。同时，在肿瘤标志物测定中，目前还没有像酶蛋白等那样建立起一套被公认和被各实验室所共同接受的质量控制方法，虽然许多实验室也用各种不同的方法各自开展了质量控制，但无论室内质量控制还是室间质量评价，都带有很大的随意性。据统计，CA125升高在卵巢癌诊断中，对非绝经期女性其敏感性为50%，特异性为69%，对绝经期女性尤其是下腹部肿瘤的妇女，其敏感性为84%，特异性为92%。因此，在本病例中，患者月经史正常，故其敏感性及特异性均不很高，并在妇科彩色B超未见异常，阴道B超示右附件囊性占位(卵巢囊肿?)及盆腔CT示双侧卵巢新生物及大量腹水，局部腹

　　膜结节样增厚，疑有腹膜转移。在三者检查报告无明显一致性的情况下，以昂贵检查(盆腔平扫+增强CT)为依据，且由于未能完全正确分析CA125升高的意义的情况下做出了腹水性质为恶性及卵巢肿瘤的临床误诊。

　　2.3 经验教训 有慢性起病，病程长，且一般情况尚可的患者，在肺部有病变(甚至在本例患者中第1次院外肺部CT示左肺上叶前段可见类圆形高密度影，大小0.7cm×1.0cm左右，边界清，边缘可见浅分叶及小毛刺，可见胸膜凹陷征，类似于新生物的改变。但5个月后于我科复查肺部CT无明显改变，且纤维支气管镜检正常及纤刷物及肺泡灌洗液均未查见抗酸杆菌。)且合并腹水者，应短期随访X线胸片了解肺部病灶，若无明显改变，且多次腹水均未查见癌细胞者，应警惕肺结核继发盆、腹腔结核可能。若患者因经济原因不能尽早行肺穿刺手术及胸腹探查术确诊者应考虑诊断性抗结核治疗，以减少结核的漏诊及延误诊断，病情恶化。