冠状动脉内联合应用山莨菪碱与维拉帕米预处理对AMI介入治疗中无再流的影响
发表时间：2012-06-12 浏览次数：522次
作者：李文慧,宋彦恩,马建琴 作者单位：河北省张家口市，河北北方学院附属第二医院心内科
【摘要】 目的 观察冠脉开通前向闭塞远端冠状动脉内联合应用山莨菪碱与维拉帕米预处理后，再用球囊扩张开通冠状动脉，对急性心肌梗死(AMI)介入治疗(PCI)无再流现象的影响。方法 100例在我院急诊入院并接受PCI的AMI患者随机分为对照组和试验组。试验组：冠状动状动脉开通前经导丝型(OTW)球囊中心腔或微导管向闭塞远端冠状动脉内缓慢注射盐酸山莨菪碱与维拉帕米稀释液0.1 mg，后行常规PCI处理。对照组：同样操作，冠状动脉内只缓慢注射盐酸山莨菪碱稀释液0.1 mg。结果 2组开通即刻帧数及血流变化(开通即刻帧数开通后5 min帧数)比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 冠状动脉开通前联合应用山莨菪碱与维拉帕米预处理优于单用山莨菪碱，可有效预防血管开通后无再流的发生，进一步改善AMI介入治疗的预后。
【关键词】 心肌梗死;无再流现象;预处理;冠状动脉介入治疗
急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠脉动状动脉介入治疗(PCI)中冠脉再通后,心肌组织再灌注并不完全、甚至出现慢血流或无再灌注, 称为无再流现象(noreflow phenomenon),发生率高达37%[1]。因此心肌组织微血管灌注已成为评估AMI患者PCI治疗成功与否的主要指标[2]。根据无再流产生的病理生理机制,其防治措施主要是防止冠状动脉微血管的栓塞和痉挛[3]。目前用于治疗AMI患者PCI无再流的方法，多数是在冠状动脉开通出现无再流现象后，向冠状动脉内或经静脉注射盐酸山莨菪碱、钙离子拮抗剂、腺苷及替罗非班等相关药物。但是，在无再流现象发生后梗死相关血管已无血流通过，药物难以到达病变的冠状动脉及组织，因此药物的作用发挥受到限制。本研究旨在经导丝型(OTW)球囊中心腔或微导管向冠状动脉闭塞远端注射山莨菪碱与维拉帕米稀释液进行预处理，然后再球囊扩张开通冠状动脉，观察药物预处理对AMI PCI无再流现象的影响，为AMI患者无再流的预防治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年3月至2008年8月在我院急诊入院并接受PCI的AMI患者50例作为山莨菪碱与维拉帕米联合用药组(试验组)，其中男37例，女13例;平均年龄(60±10)岁。选取2005年2月至2007年2月在我院急诊入院并接受PCI的AMI患者50例作为对照组，其中男34例，女16例;平均年龄(62±9)岁。选择AMI诊断符合WHO标准，并符合以下条件：(1)缺血性胸痛大于30 min，(2)心电图至少2个导联ST段抬高大于0.3 mV或新出现的左束支传导阻滞，(3)冠状动脉造影(CAG)梗死相关血管100%闭塞，远端无血流(包括侧枝)。经CAG确定梗死相关动脉(IRA)均为完全闭塞病变(TIMI 0级),闭塞时间(从症状开始至冠状动脉开通)为(4±3)h。试验组闭塞血管为前降枝24例(近段14例,中段10例)，回旋枝10例(近段6例,中段4例)，右冠状动脉(RCA)16例;对照组闭塞血管为前降枝22例(近段13例,中段9例),回旋枝11例(近段6例,中段5例),右冠状动脉(RCA)17例。
1.2 方法
1.2.1 仪器：采用SHIMADZU 1000mA C型臂X光机DR3000数字影像系统,行旋转数字造影通过X线管旋转从多投照角度得到图像。电影摄像采用固态数字式摄像机技术, 电影采集速度为15帧/s，采用非离子型造影剂。
1.2.2 给药方法：2组均给予阿司匹林0.3 g嚼服，氯吡格雷0.3 g口服，肝素7 500 U静脉注射及半量替罗非班5 μg/kg，3 min内推注完毕，而后以0.075 μg•kg-1•min-1的速率维持静脉滴注，总量5 mg。试验组：导丝通过病变后，送入OTW球囊或微导管，撤出导丝，向中心腔推注造影剂，证实其尾端处于闭塞远端真腔时，经OTW球囊中心腔或微导管向闭塞远端冠状动脉内分别缓慢注射盐酸山莨菪碱与维拉帕米稀释液0.1 mg(0.1 mg/ml)，后行常规PCI处理。对照组：同样操作在闭塞远端真腔只缓慢注射盐酸山莨菪碱稀释液0.1 mg(0.1 mg/ml)。2组均于开通即刻及5 min分别行CAG。
1.2.3 造影数据分析：按照Gibson等[4]提出的TIMI血流计帧法,以机内专用冠状动脉影像处理系统记数分析序列各帧图像。计数其第1帧需符合下列3个标准:①造影剂必须完全跨越冠状动脉起始端的周径;②造影剂必须接触到动脉起始端的周边;③必须看到造影剂的前向运动。记数最末一帧是依据冠状动脉远端标志性末梢分枝显影来确认。
1.3 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示,采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组一般资料比较
2组年龄、性别比、吸烟情况、高血压病史等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2 2组冠状动脉内用药后IRA血流速度变化的比较
2组在冠状动脉开通即刻测定的TIMI血流帧数分别31±9、26±6，差异有统计学意义(P<0.01)。在冠状动脉开通5 min测定的TIMI血流帧数分别为35±12、27±8。开通即刻帧数开通后5 min帧数分别为1.1±4.0、3.7±5.0，差异有统计学意义(P<0.01)。2组在冠脉开通即刻及开通5 min血流变化差异均有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
无再流产生的病理生理机制目前还不完全清楚，但其结局是由于微循环损伤或功能障碍使微血管水平血流受阻所致已被公认，所以单一药物的治疗不能作用于所有级联反映的各个方面。国内研究已经证明冠状动脉内注入山莨菪碱500 μg是安全的,且可重复应用[5]，并证实山莨菪碱具有明显改善无再流现象的作用[6，7]。钙离子拮抗剂维拉帕米可减轻细胞受损时细胞内钙离子超载，保持细胞的钙稳态，抑制钙离子内流,解除微血管痉挛，有效地保护过量钙交感激动剂作用下引起的心肌损伤[8]。维拉帕米与山莨菪碱联用，既可起到有效协同治疗作用，又可相互抵消两者对心率的不利影响。本研究显示冠状动脉开通前联合应用山莨菪碱与维拉帕米预处理优于单用山莨菪碱，可以有效地预防AMI患者PCI后无再流现象的发生。
目前报道用于治疗AMI患者PCI无再流的方法及药物，多数是在冠状动脉开通出现无再流现象后，向冠状动脉内或经静脉给药。而无再流现象发生后梗死相关血管已无血流通过，药物难以到达病变的冠状动脉及组织，因此药物的作用发挥受到限制。本研究的关键是在冠状动脉开通以前将OTW球囊顶端送达闭塞血管远端真腔，通过OTW中心腔直接对闭塞血管远端冠状动脉内注射山莨菪碱与维拉帕米，这样药物能够充分与血管内皮及缺血区心肌细胞作用，充分发挥药物疗效，使血液恢复灌注后，避免血管痉挛及再灌注损伤，可有效预防血管开通后无再流的发生，进一步改善AMI介入治疗的预后。
【参考文献】
1 Ito H,Maruyama A,Iwakura K,et al.Clinical imp lications of the no reflow phenomenon:a predictor of comp lications and left ventricular remodeling in perfused anterior wall myocardial infarction.Circulation,1996,93:223228.
2 Gersh BJ.Optimal management of acute myocardial infarction at the down of the next millennium.Am Heart J,1999,138:188202.
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4 Gibson CM,Cannon CP,Daley WL,et al.TIMI frame count:a quantitative method of assessing coronary artery flow.Circulation,1996,93:879888.
5 蔚永运，傅向华，刘君，等.冠状动脉内注射山莨菪碱对急性心肌梗死介入治疗后缓再血流现象的作用.临床心血管病杂志，2006，22：2124.
6 于春华，许开利，刘宗宝，等.急性心肌缺血再灌注家兔白细胞变形能力变化及6542对其影响.青岛医学院学报,1998，34:188190.
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8 于军，邵金霞主编.体外循环热点聚焦.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2005.29
