曲美他嗪治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭患者临床观察

　　作者：王爱民,郧立杰,王建军　　作者单位： 河北省石家庄市第三医院心内科(王爱民)，导管室(郧立杰、王建军

　　【关键词】 冠状动脉疾病 心力衰竭 曲美他嗪 治疗 心功能

　　充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是临床上大多数心血管疾病的最终结局，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是引起CHF的最常见病因，近年来CHF的治疗取得了很大进展，已有研究证实曲美他嗪能提高CHF患者的左室射血分数(left ventricular ejective fraction,LVEF)，改善患者的临床症状，提高劳动耐力和生活质量。本研究旨在探讨曲美他嗪治疗CHF患者的临床疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2008年1至11月在本院诊断为冠心病CHF的患者62例，其中男33例，女29例;年龄49～73岁，平均年龄(62±6)岁。纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级12例，Ⅲ级35例，Ⅳ级15例。除外3个月内发生急性心肌梗死及介入治疗患者，排除严重心瓣膜疾病、严重心律失常、肿瘤、严重肝肾功能不全、心源性休克或其他原因引起的心力衰竭(心衰)。随机分为常规治疗组(对照组)32例，男17例，女15例;年龄49～72岁，平均年龄(63±6)岁。曲美他嗪治疗组(治疗组)30例，男16例，女14例;年龄49～73岁，平均年龄(62±6)岁。

　　1.2 治疗方法 2组患者均按照心力衰竭治疗建议[1]给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、洋地黄类药物等常规抗心力衰竭治疗。每2周随访1次，根据患者的临床症状、体征、电解质及肝肾功能变化调整用药剂量。治疗组在此基础上加用曲美他嗪(Trimetazidine,TMZ)万爽力(法国施维雅公司生产),20 mg，口服，每日3次，治疗6 个月。

　　1.3 观察指标 所有患者在开始治疗前及治疗6个月时均行6 min步行试验(6minute walking test,6MWT)、心脏彩色多普勒超声检查及评定其心功能分级。心脏彩色多普勒超声检查应用心尖四腔心切面单平面Simpson 面积长度法测量左心室收缩末直径(LVESD)，左心室舒张末直径(LVEDD)，计算LVEF。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 心脏彩色多普勒超声 2组均能有效改善患者心脏收缩功能，治疗前后比较LVEDD、LVESD明显减低，LVEF明显升高(P<0.01)。2组患者治疗前比较LVEDD、LVESD、LVEF，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组较对照组LVEDD、LVESD减低(P<0.05)，LVEF明显升高(P<0.01)。见表1。

　　2.2 6MWT 2组治疗前6MWT结果，差异无统计学意义(P均>0.05);治疗后6MWT距离较治疗前延长(P<0.01)。治疗后治疗组较对照组6MWT距离延长(P<0.01)。见表2。表1 2组治疗前后心脏彩超指标注：与对照组比较，*P<0.01; 与治疗前比较，#P<0.01)表2 2组治疗前后心功能分级及6MWT指标注：与对照组比较，*P<0.01;与治疗前比较，#P<0.01

　　2.3 纽约心脏学会心功能分级 2组治疗前心功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后与治疗前比较心功能分级明显好转，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后治疗组较对照组心功能进一步好转，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

　　3 讨论

　　随着对CHF基础和临床研究的深入，人们认识到CHF不再被认为是单纯的血流动力障碍，更重要的是由于多种神经体液因子的参与，目前关于CHF的治疗建议主要是针对神经体液因子的改善，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、洋地黄类药物等已成为常规抗CHF治疗的基础药物[2]。

　　但有一部分心力衰竭患者经上述抗CHF治疗后，并没有得到期望的临床效果。在CHF的各个时期，均有心肌能量代谢的损害。在CHF过程中伴随的能量改变主要有：心肌能量产生减少，心肌储能的减少，自由基代谢加强[3]。由此可见改善心肌能量代谢是治疗冠心病心衰有效的辅助方法。曲美他嗪为哌嗪类衍生物，主要通过抑制3酮酰辅酶A硫解酶而抑制心肌脂肪酸β氧化,增加葡萄糖氧化,改善糖酵解与糖氧化耦联,优化心肌细胞能量代谢。大量基础研究证实,曲美他嗪能减少细胞内H+、Na+、Ca2+的超载,抑制氧自由基生成,稳定线粒体膜功能状态,具有抗氧化、抗凋亡等多种细胞保护作用,且不影响血流动力学[4]。Fragasso等[5]运用双盲、交叉设计的方法将12例心衰患者随机分成安慰剂组和治疗组,所有患者均标准运用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、长效硝酸酯类药物和利尿剂,治疗组加用曲美他嗪,90 d后结果显示,治疗组纽约心脏学会心功能分级和左室射血分数均明显改善,磷酸肌酸/三磷酸腺苷比值较对照组增加了33%(P=0.03)。另有研究认为曲美他嗪可快速恢复细胞膜磷脂合成，减轻细胞内酸中毒和钙离子的超载，发挥基于优化线粒体能量代谢的心肌保护作用[6]。本研究证明经曲美他嗪加正规抗CHF治疗与单独正规抗CHF治疗比较，患者的LVEF、6MWT距离均增加，LVESD、LVEDD均下降，心功能较前好转，心功能明显好转，提高了劳动耐力，改善了生活质量，其差异差异有统计学意义(P<0.01)。

　　总结本研究结果，在常规抗心衰药物治疗基础上加用曲美他嗪能够升高患者的心脏射血分数，较好的改善心力衰竭患者的心功能，发挥良好的临床疗效，提高患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会心血管分会中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志,2002,30:723.

　　2 王立召，杜超，江平，等.低分子肝素联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛疗效分析.河北医药，2008,30:501.

　　3 庄海周，沈潞华.慢性心力衰竭与心肌能量代谢.心血管病学进展，2004,25:466470.

　　4 夏铭蔚，马礼坤.曲美他嗪在心血管疾病中的临床应用进展.医学综述,2008,14:21862188.

　　5 Fragasso G,Perseghin G,De Cobelli F,et al.Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure.Eur Heart J,2006,27:942948.

　　6 曲美他嗪Ⅳ期临床试验协作组.曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全患者的疗效研究.中华心血管病杂志,2005,33:793795.