急诊应用呼吸机治疗重症急性左心心力衰竭26例体会

　　作者：董绍群,冯卫华　　作者单位：天津市静海县医院急诊科 

　　【关键词】 心力衰竭;重症;急诊;治疗;机械通气

　　我院急诊科于2006年3月开始在急诊对重症急性左心心力衰竭(心衰)患者实行紧急经口气管插管，机械通气治疗，疗效满意，治疗体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年3月至2008年7 月我科共对26例(机械通气组)重症急性左心衰患者实行了紧急经口气管插管，机械通气治疗，其中男17例，女 9例;年龄23～84岁，平均年龄65岁。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病12例，包括急性心肌梗死5例，高血压病急症5例，风湿性瓣膜病3例，病毒性心肌炎2例，围产期心肌病合并肺感染2例，肺源性心脏病2例，患者就诊时均符合重症急性左心衰标准。存在突发严重呼吸困难，呼吸急促，呼吸频率(RR)>30～40次/min，强迫坐位，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰或白色泡沫样痰。极重者存在因缺氧导致的意识障碍，听诊两肺布满湿性啰音和哮鸣音。血气分析符合1型或2型呼吸衰竭标准。但排除呼吸心跳停止的心肺复苏病例。检索我科2004年1月至2006年3月抢救并收住ICU的符合重症急性左心衰的32例患者作为对照组。就患者的急诊死亡例数，入院途中死亡例数，入院后死亡例数以及多器官功能衰竭(MOF)的发生率和总体病死率等进行比较。

　　1.2 治疗方法

　　所有患者一经诊断为重症急性左心衰，除立即给予包括氧疗，强心，利尿，扩血管，镇静等常规抗心衰治疗外。由抢救小组立即给予紧急经口气管插管建立人工气道。应用德国产Drager Evita 4呼吸机机械通气治疗。采用同步间歇指令通气(SIMV)和呼气末正压(PEEP)模式。潮气量(VT)6～8 ml/kg，气腹后呼吸频率(f)12～16次/min，呼吸比(I∶E)为1.5～2.0，吸入氧浓度(FiO2)0.4～0.6，PEEP 3～10 cm H2O。待患者缺氧改善，生命体征相对平稳后，带气管插管，简易呼吸器护送至ICU继续治疗。

　　1.3 统计学分析

　　计数资料采用χ2检验或Fisher四格表确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　机械通气组26例患者在机械通气治疗0.5～1 h后低氧血症得到纠正，意识逐渐转清，酸中毒亦有所改善。在急诊均抢救成功，无急诊死亡病例。入住ICU后在24～96 h内成功脱机。因原发病加重反复心衰死亡3例，因继发MOF家属放弃治疗2例，余均好转出院，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1 2组疗效比较例(略)注：与对照组比较，*P<0.01

　　3 讨论

　　急性左心衰时，肺毛细血管静水压突然升高，大量浆液外渗到肺间质和肺泡内，引起肺泡通气和换气功能障碍，从而导致低氧血症和(或)CO2潴留。严重的低氧血症将加重心功能的损害并导致肺淤血加重，肺毛细血管压增加及肺顺应性下降，通气/血流比例及肺通气功能的进一步恶化，从而形成恶性循环。患者在较短时间内发展为意识丧失，呼吸变慢，甚至呼吸心跳停止[1，2]。紧急气管插管机械通气治疗能迅速纠正低氧血症，打断上述恶性循环，抢救患者生命，并可以减少缺氧造成的多器官功能障碍综合征(MODS)和MOF的发生。

　　以往急诊对重症急性左心衰患者以氧疗和药疗为主。即使应用机械通气治疗，往往也需要患者住院后由麻醉科医师或ICU医师建立人工气道后才能实施。这样对患者的机械通气治疗时间至少要延迟30 min。在这段时间内部分患者可能因为严重低氧血症而死亡或造成多器官不可逆的损害，增加下一步治疗难度。所以，把机械通气治疗重症急性左心衰提前到急诊，可以提高患者的抢救成功率，减少医疗纠纷的隐患。

　　建立人工气道是急诊对重症急性左心衰患者机械通气治疗的关键。由于重症急性左心衰患者病情危重，且机械通气治疗后多能短期内成功脱机，建立人工气道有如下优点：(1)有利于充分吸痰，保证气道通畅，尤其对于急性肺水肿者。(2)有利于充分供氧，尽快纠正低氧血症。(3)有利于呼吸机的应用。(4)一旦出现呼吸心跳骤停，有利于及时心肺复苏。但对于存在重度呼吸困难的重症急性左心衰患者实施经口气管插管存在一定困难，组建训练有素的抢救小组是一个可行的办法。

　　【参考文献】

　　1 展春，秦英智，张纳新，等.急性心源性肺水肿机械通气治疗效果及对血流动力学的影响.中国危重病急救医学，2006，18：350354.

　　2 滕秀池，李锐，任延波.机械通气治疗急性左心衰66例体会.现代医药卫生，2008，24：13011302.