冠状动脉复杂多支病变的治疗（附1例报告）
发表时间：2012-07-25 浏览次数：697次
作者：羊志辉,黄雪松,杨纯玉 作者单位：解放军国防科学技术大学医院，湖南 长沙 410073
【关键词】 冠状动脉粥样硬化 多支病变 治疗
长期以来，多支血管病变治疗策略的选择一直存在争议，对于具体病例选择经皮冠状动脉介入(PCI)还是冠状动脉搭桥术(CABG)常有不同见解，现将我们遇到的l例冠状动脉复杂多支病变的治疗结果报告如下。
病人，男，84岁。 4年前因心绞痛反复发作，心电图提示：广泛大面积缺血。在外院查心脏彩超示：高血压所致心脏改变，FS：43%，EF：74%。冠状动脉造影示：冠状动脉右优势型，左主干(LM)末端有明显斑块，形成40%狭窄并钙化影;左前降支(LAD)可见弥漫性斑块及狭窄，近端开口见90%左右狭窄，远端血流TIM血流Ⅱ级;对角支(D)D1开口处见99%左右狭窄;左回旋支(LCX)近端见弥漫性的斑块及狭窄，累及钝缘支(OM)OM1，严重狭窄处达75%;中间支(IR)开口部位见90%左右局限性狭窄;右冠状动脉(RCA)见弥漫性斑块，第一转折与第二转折之间可见弥漫性狭窄，锐缘支(AM)AM2与AM3之间狭窄最高约90%;右圆锥支(CB)与RCA的远端及LCX与RCA的远端有侧支循环，向右冠状动脉的远端逆向供血，予以行“右冠状动脉及左前降支近端支架植入术、前降支中段球囊扩张”。术后心绞痛症状稍缓解，但仍有反复，尤以活动后加重，服用“氯吡格雷、拜阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释胶囊、曲美他嗪”等未见缓解，半年后再次行冠状动脉造影示：左主干末端局限性狭窄60%，LAD近端支架植入处充置良好、中段局限狭窄80%、D1及D2均弥漫性狭窄70%～90%，LCX近段偏心性狭窄85%、中远段弥漫性狭窄70%，右冠状动脉支架植入处充置良好，可见侧支循环逆行供应LAD及LCX远端。遂行CABG术治疗，取大隐静脉由主动脉至LAD及主动脉至OM2搭桥。术后长期服用“代文、辛伐汀、美托洛尔、阿司匹林、单硝酸异山梨酯、长天欣平”等治疗。2年前复查CABG示：左主干远端狭窄，LAD、D、LCX开口明显狭窄，LCX近端狭窄达80%，LAD弥漫性狭窄，未再诉胸闷、胸痛不适。1年前，因心动过缓，诊断：病态窦房结综合征(双结病变)，给予永久性起搏器安置术。既往体差：高血压病史30余年，糖尿病史10余年(一直降糖治疗)，有肺结核病史，有陈旧性脑梗死病史。无烟酒嗜好。入院查体：呼吸16次min，血压12060 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，唇红，颈静脉无怒张。心界向左下扩大，心率60次min，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音3级，向左腋下传导。双肺及腹部检查无异常，双下肢无水肿。实验室检查：空腹血糖：5.08 mmolL，总胆固醇(CHO)：3.08 mmolL，三酰甘油(TG)：0.44 mmolL，高密度脂蛋白(HDL)：0.98 mmolL， 低密度脂蛋白(LDL)：1.9 mmolL，糖化血红蛋白：5.6%，肝功正常，电解质正常。胸片：肺无实变。腹部脏器B超未见异常。心脏彩超：冠状动脉搭桥及心脏起搏器安置术后：升主动脉稍宽;左房扩大;二尖瓣轻度反流;三尖瓣轻度反流：主动脉钙化斑;左室舒张功能减退。其中FS：37.9%，EF：68%。动态心电图：窦性心律;频发房性期前收缩，成对型房性期前收缩，成串型房性期前收缩;右室起搏心律;偶发多型室性期前收缩;房室传导延迟;持续性ST段改变。入院后给予静滴“银杏叶提取物(金纳多)”治疗，并继续口服降压、降糖、降脂、抗血小板聚集、心肌营养治疗，步行及适当活动等均无不适。
讨论
当遇到冠状动脉多支病变的病人在治疗策略的选择时有许多的因素需考虑。首先，这类病人的长期预后很差、介入治疗过程中的风险及复杂性均增加[1]。他们可能具有多种危险因素包括：糖尿病、其他多种病态及之前的伴有心室功能减退的心肌梗死。当遇到不理想的解剖结构如：慢性完全闭塞病变、钙化的分叉处病变及弥散的病变小血管，这些均是不适宜行PCI治疗的常见原因。且最常见的解剖异常是慢性闭塞病变(约占其中50%)不能行PCI治疗[2]。但是，对于高危患者，CABG的风险相对更高一些，PCI相对安全。冠状动脉复杂多支病变的治疗一直存有争议，无论行冠脉搭桥或PCI，都应首选完全血运重建，要全面权衡哪种方法再通率更高，全面考虑再狭窄的发生率及可能的收益。另外，现代药物辅助治疗，包括降血脂、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、降糖治疗，而这些辅助治疗在临床中都是积极有效的，可改善这类病人的预后[3]。
本病例为高龄并伴有多种疾病(糖尿病、高血压及陈旧性脑梗死)，且冠状动脉呈复杂多支病变，系高危病人。PCI治疗能迅速缓解症状，在一定程度上改善了心肌缺血，为进一步CABG术治疗降低了手术及麻醉风险，在行PCI及CABG治疗后，一直服用ACEI类、他汀类、降糖、抗血小板聚集药等治疗。在治疗上综合了PCI、CABG及现代药物治疗三种措施，治疗效果明显，生活质量明显提高，预后较好。
【参考文献】
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