心律失常的药物治疗

　　作者：张军　　作者单位： 湖北，仙桃市皮肤病防治院

　　【关键词】 心律失常;药物治疗

　　心律失常的治疗有以下两个基本要求：(1)消除由心律失常所引起的症状，如心悸、晕厥、栓塞、心衰等;(2)降低猝死率，尤其心功能不全者。危及生命的心律失常必需治疗，也有少部分心律失常是良性的，不会给机体带来严重后果，基本不需要治疗，因为治疗心律失常的药物并不是给患者带来的都是好的一面，有时治疗心律失常药物所致的心律失常危险远大于自身的心律失常，因此治疗心律失常上一定要认真权衡药物给患者带来的利与弊。目前，心律失常药物治疗中的两个基本问题，就是房颤和室律不齐的防治。

　　1 室性心律不齐

　　其主要的威胁是猝死，多为器质性心脏病引起，如冠心病、长QT综合征、WPW综合征、肥厚性心肌病等。到目前，没有有效指标可以判断猝死来临，其中有部分意义者为晚电位、T波交替、异常心率变异、左心功能不全、特定的室性早搏等。为预防猝死，现临床上已不选用Ⅰ类药物，对此类患者都采用了ICD+抗心律失常药物治疗，主要是减少放电次数，降低除颤阈值。

　　2 房颤

　　房颤是持续性快速性心律失常中最常见的一种心律失常。房颤的主要危害是影响心脏的输出量。房颤时心房无有效的收缩不能充盈心室，由于缺乏心房收缩，血液淤积于右心房，易致血栓形成，中风的危险亦增加。房颤见于正常心脏，但是多见于各种器质性心脏病或心外性因素引起的房颤。

　　房颤治疗的目标除了预防血栓栓塞并发症外，主要是控制心室率，恢复窦性心律并防止复发，目前用于房颤的药物有两类：(1)转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物，如IA类(奎尼丁)，IC类(普罗帕酮、莫雷西嗪)和Ⅲ类(胺碘酮、索他洛尔)，主要是作用心房，以延长心房不应期或减慢心房内传导。(2)减慢心室率的药物，主要包括β受体阻滞剂，非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫艹卓)以及洋地黄药物，其主要作用于房室结，以延长房室结不应期，增加隐匿传导。我们基层的临床医生将减慢心室率的药物误解为有转复房颤的窦性心律或预防房颤复发的功能，如洋地黄(地高辛、毛花苷丙)，非双氢吡啶类(维拉帕米、地尔硫艹卓)和β受体阻滞剂。奎尼丁曾广泛用于持续性房颤的复律和预防房颤的复发，但研究表明，奎尼丁虽可有效治疗房颤，但可增加病死率。

　　3 治疗方案

　　因此，从药物治疗观点，房颤、室律不齐的治疗方案如下。

　　3.1 室性心律失常的治疗方案 (1)单形性室速：利多卡因无效电复律复发胺腆硐(iv)无效电复律。(2)多形性室速：①QT正常诱发多形性室速：

　　利多卡因无效异搏定(仅限心功能正常或无器官性

　　|胺腆酮无效电复律

　　心脏病)无效电复律;②QT延长诱发尖端担转型室速(Tdp)：先天性(特发性LQTS)：β受体阻滞剂，以心得安和Nadolol最有效，如β受体阻滞剂不能控制，进行左心脏交感神经切除或进行起搏治疗及植入ICD。后天性：消除病因，积极治疗原发病，补K+、Mg2+，起搏或异丙肾素提升心率;③室扑或室颤：首先电复律无效或复发者用溴苄胺(iv)，亦可用利多卡因后再次电复律，如仍无效选用胺碘酮(iv)，再电复律。

　　3.2 房颤的治疗方案 (1)阵发性房颤：自动转复，反复发作者可选用下列药物：①特发性无器质性心脏病：选心律平、索他洛尔等;②有器质性心脏病选用胺碘酮、索他洛尔;(2)持续性房颤：需电复律的，复律前后用华法令2~3周，同时选用下列药物维持窦律：①无器质性心脏病者用心律平、索他洛尔;②有器质性心脏病者选用胺碘酮、索他洛尔。(3)持久房颤，无复律指征者;①控制心室律：有心衰者选洋地黄。无心衰者选用β受体阻滞剂。钙离子阻滞剂(恬尔心、异搏定);②抗凝治疗：华法令，维持INR 2.0~3.0。