鼻咽癌魔十字调强适形放疗操作技术

作者：欧光明,戴相昆,马林

作者单位：解放军总医院，北京100853         【摘要】  　　介绍鼻咽癌魔十字调强适形放疗操作技术，供放疗人员参考。

    【关键词】  鼻咽肿瘤　调强适形　放射治疗技术

　　鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。由于其病理类型、生物学行为和解剖结构的特殊性，放射治疗成为鼻咽癌的首选治疗方案。因此照射技术的优劣直接关系到鼻咽癌治疗的好坏。调强适形放疗（IMRT）的出现和发展，是肿瘤放射治疗技术的巨大进步，对鼻咽癌的治疗有着尤为特殊意义。

    IMRT被称为21世纪初的主流放射技术，理论上具有高剂量区剂量分布的三维形状与靶区形状一致，靶区内剂量能按照处方要求分布，是一种能有效提高治疗增益比的物理措施。在鼻咽癌的治疗中引入IMRT照射技术，能最大限度地把剂量集中在靶区，有效杀死肿瘤细胞，同时还能够使靶区周围的重要器官少受或免受照射，最大限度地保护正常组织，充分发挥保护敏感器官特别是保护腮腺功能的优点，进而提高肿瘤局部控制率、改善患者生存质量、提高生存率。现将有关技术报告如下。

    1 一般材料

    目前我院鼻咽癌魔十字调强适形放疗操作技术使用设备为医科大Precise直线加速器、iViewGT射野实时验证系统、螺旋CT、治疗计划系统、Medtiec带塑料头托的碳素纤维头肩固定架、Medtiec头肩网膜、恒温水箱，不褪色的红、蓝笔，铅十字有机玻璃块，胶布等。

    2 材料制作方法

    2.1 治疗床的改进

    由于Precise床面的金属结构，在避开重要器官时，有部分适形野的适形线束将照射在治疗床的金属框上。为了使靶区得到精确剂量，我们对治疗床面的金属框作改进，用碳素纤维板（因碳素纤维板吸收射线少）制成与金属框长、宽和厚一样大小，其板中为方格，制作好后安装在治疗床上。

    2.2 成型头肩网膜的制作

    将碳素纤维头肩固定架放在定位机床上并与头靠齐，将床调整到方便患者上床高度，患者脱掉上衣，进入恒温定位机室，头枕头肩固定架的塑料头托上，体躺固定架，胸部躺平、正、直，取头肩网膜放入70℃的恒温水箱中浸泡，见网透明为准，取出不要折叠，平铺在毛巾上并沾掉水珠，两人迅速抬起头肩网膜站在患者两侧，对准患者头面部、胸部，轻轻牵拉并固定在头肩固定架上的固定纽上，迅速沿头的额、眼、鼻、嘴、颈和胸部轻轻按压，形成患者的外表形状，待其冷却成型并卸下成型头肩网膜。

    3 操作技术

    3.1 魔十字参考标记的制作

    让患者跟制作成型头肩网膜一样，头枕头肩固定架的塑料头托上，体躺固定架，胸部躺平、正、直并固定好成型头肩网膜。打开激光线，根据患者病变确定成型头肩网膜左、右水平激光十字线的位置，贴上胶布并画好十字线，再与3cm×5cm有机玻璃块的铅十字重合，用胶布粘好，膜的上部的激光线十字也贴上胶布并画好十字线，画好的三个十字即为参考魔十字标记。

    3.2 CT定位操作

    患者进入CT室，将头肩固定架放在CT床中与头靠齐，患者跟制作成型头肩网膜一样，头枕头肩固定架的塑料头托上，体躺头肩固定架，胸部躺平、正、直并将头肩膜固定好。用CT室激光线对好成型头肩网膜上的参考魔十字标记，采用进床扫描，CT扫描应包括所受照射组织，一般PTV处的扫描层厚为3mm，其余部位的层厚不超过5mm，将扫描的图像信息传入计算机工作站。

    3.3 计划设计、优化及剂量验证

    将传入计算机工作站的CT图像进行重建，逐层勾画靶区和重要器官轮廓，其中肿瘤靶区（GTV）为原发肿瘤、颈部、咽后、颈部的转移淋巴结。临床靶区（CTV）全鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、斜坡、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔与上额窦的后1/3及上颈深淋巴结。计划靶区（PTV）通常在PTV基础上外放5mm~10mm。在确定靶区、危及器官及处方剂量后，通过计划系统确定射野的个数、投照的角度以及每个射野的剂量权重。然后通过体积剂量直方图（DVH）、高剂量靶区涵盖度、剂量均一性、肿瘤控制概率（TCP）、正常组织并发症概率（NTCP）等物理和生物指标对治疗计划进行优化。

    把优化后的治疗计划中的照射条件转移到成型头肩网膜上，重新进行剂量计算，用电离室和胶片测量体膜剂量分布，并与计算的结果相验证，达到要求后将有关数据传入到加速器计算机里。

    3.4 魔十字摆位标记制作、实施验证及治疗技术

    技师从加速器计算机调出患者有关治疗数据，进入机房，将机架和床角旋转为0度并调整到方便患者上床高度，将头肩固定架放在床中距床头10cm（该处为金属板），患者跟制作成型头肩网膜一样，头枕在头肩固定架的塑料头托上，体躺头肩固定架，胸部躺平、正、直并将成型头肩网膜固定好。打开激光线对准参考魔十字线，第一次治疗时，由物理师根据治疗计划优化后转移到成型头肩网膜上的照射条件，所得的坐标数据，在成型头肩网膜上贴胶布并分别画出左、右、上三个十字，再在十字上用蓝笔画出小圆圈，该十字小圆圈即为魔十字摆位标记（如设多个靶区，魔十字摆位标记可以分别标为靶1、靶2等）。将治疗床升到一定高度，打开IviewGT Electronic Portal Imaging 实时验证系统的影像捕捉器，调整加速器产生的适形线束野的中心与影像捕捉器中心对齐，调整治疗床，用激光线对准魔十字摆位标记。技师、物理师走出加速器室，关好防护门，走进控制台。物理师将有关数据在实施验证系统的计算机上显示出来，可以设单野、多野和动态捕像，一切就序后，开始捕像，所捕的像与治疗计划设计的适形野对比，找误差，如误差超出规定范围，技师重新摆位，直到误差在规定范围内为止。

    符合质量控制和保证后，按设计的野序验证后实施治疗。在治疗过程中除了定期对治疗计划进行核对验证外，还应详细观察患者的急性放疗反应，并根据国际标准分类记录。

    4 体 会

    由于调强适形放疗在国内开展的时间还不长，我院开展鼻咽癌魔十字调强适形放疗技术的几点经验介绍供参考。

（1）每天治疗前要对加速器室内的激光线、同中心进行核对，要保持准确无误，在照射时要核对面膜上的激光线，哪怕有一点误差，都要叫物理师来调整，然后才能给病人摆位。

    （2）患者上治疗床时，一定要让患者先坐到治疗床中，然后在往后平躺。不然，很多患者上治疗床时是直接坐在治疗床沿，然后侧卧下来，由于治疗床相对较窄，病人调整体位动作不敢太大，这样技术员摆位时体位就不易摆正，特别是颈肩部位。

    （3）由于调强适形放疗时间都比较长，可达半小时左右，因此摆位时要让患者体位躺舒适，当扣好成型头肩网膜后要问患者呼吸是否通畅，如不通畅及时调整，不能让患者勉强治疗。

    （4）摆位时动作要轻柔，特别是对颈部皮肤已发生放射性溃烂的患者。交代患者在治疗过程中，如出现呼吸困难等症状要举手告知技术员。

    （5）由于调强适形放疗在治疗过程中，机架的旋转和光栅的走位是一个全自动的过程，所以在治疗之前必须验证每一个角度的照射野，防止碰撞。必须确认光野的完整性，察看光野是否受到治疗床金属部件的阻挡。

    （6）在治疗过程中，技术员要始终观看监视器，以便发现问题。

    （7）随着放疗次数增加，病人逐渐会出现放疗反应，如病人食欲下降，体重减轻，面罩会与体表不相吻合，要及时与主管医生、物理师联系，并且共同到机房给病人摆位，根据情况继续照射或重新定位。