椎动脉闭塞脊髓前动脉代偿并发椎动脉动脉瘤一例

患者男,63岁,以“头痛、头晕2个月”于2012年人住首都医科大学宣武医院。患者2个月前无明显诱因开始发作性头痛、头晕,休息后可逐渐缓解,时有饮水呛咳。无其他不适症状,查体无其他阳性体征。既往高血压病史30年、脑梗死病史7年、冠心病支架植人术后3年。颅脑CTA提示:双侧椎动脉V4段闭塞;右侧椎动脉闭塞段远端动脉瘤;基底动脉重度狭窄。

人院后行颅脑DsA检查,右侧锁骨下动脉造影:右侧椎动脉颅外段血流缓慢,V4段闭塞。动脉早期见脊髓前动脉逆向充盈向椎动脉供血,并见右侧椎动脉闭塞段以远动脉瘤。

左侧锁骨下动脉造影:左侧椎动脉颅外段血流缓慢,V4段闭塞。

双侧颈内动脉造影:双侧后交通动脉开放,向后循环供血,基底动脉逆向充盈,可见基底动脉重度狭窄。

结合颅脑DsA结果,考虑患者临床不适症状与后循环缺血有关,暂无外科治疗指征。给予内科保守治疗后患者头晕、饮水呛咳症状明显改善,无其他特殊不适,长期随访观察。

讨论

脑血管的重度狭窄或闭塞是导致缺血性脑血管病的重要原因之一。而椎-基底动脉的重度狭窄或闭塞所致脑梗死的致死率、致残率都很高,相关研究证实椎ˉ基底动脉闭塞时其病死率为52%~70%[1]。还有一部分患者虽然椎-基底动脉重度狭窄甚至闭塞,但临床症状较轻微,这主要依赖于良好的侧支循环代偿。首先双侧椎动脉可以起到相互代偿的作用。另外侧支循环代偿大致分为原发性侧支循环代偿和继发性侧支循环代偿。原发性侧支循环代偿主要是指Willis环,当椎-基底动脉狭窄或闭塞时,后交通动脉增粗以增加后循环血流。继发性侧支循环代偿主要指皮质软脑膜支的吻合和颅外代偿等。

当椎-基底动脉狭窄或闭塞时主要通过增加后交通动脉血流来增加后循环供血[2-3]。颈外动脉众多分支都参与后颅窝硬脑膜供血,并与该区域软脑膜血管吻合,特别是枕动脉与椎动脉肌支存在吻合,当椎动脉狭窄或闭塞时枕动脉可起到良好的代偿作用[4]。起自锁骨下动脉的肋颈干、甲状颈干与椎动脉颈段肌支存在吻合,当椎动脉狭窄或闭塞时吻合支也可以起到良好的代偿作用[5]。另外一些胚胎时期的原始动脉,如原始三叉动脉、原始耳动脉、原始舌下动脉、前寰椎节间动脉直接连接了颈内动脉和椎动脉,当椎动脉重度狭窄或闭塞时上述原始动脉,尤其是原始三叉动脉可能会开放并起到重要的代偿作用[6-7]。

本例患者双侧椎动脉V4段闭塞,右侧椎动脉闭塞远端有动脉瘤。双侧椎动脉无法相互实现血流代偿。同时基底动脉重度狭窄,虽然双侧后交通动脉开放良好,仍然不能完全代偿后循环血流。脊髓前动脉起自椎动脉V4段,向前下内走行,与对侧脊髓前动脉汇合后下行于脊髓前正中裂,沿途接受来自椎动脉、颈升动脉、肋间动脉、腰动脉、骶正中动脉或髂内动脉分支供血,理论上当椎动脉颅内段重度狭窄或闭塞时,存在经脊髓前动脉代偿的可能,但国内外相关报道罕见。我们分析本例患者基底动脉重度狭窄、双侧椎动脉V4段闭塞,使得双侧椎动脉远端到基底动脉这一段供血严重不是,这可能成为脊髓前动脉代偿供血的原因。至于右侧椎动脉动脉瘤位于血管狭窄段,近端右侧椎动脉闭塞,远端基底动脉重度狭窄,没有可行的介入治疗通路,介人栓塞治疗困难。由于此区域血管重度狭窄,血流不足,新生侧支吻合就格外重要,开颅手术一旦损伤侧支血管可能产生严重后果,手术夹闭十分困难,故暂保守治疗。关于此动脉瘤是否与脊髓前动脉代偿血流有关及其破裂风险有待于进一步观察研究。

参考文献

[1]Eckert B,Kucinski T,Pfeiffer G. Endovascular therapy of acute vertebrobasilar occlusion:early treatment onset as the most important factor[J].Cerebrovascular Diseases,2002,(01):42-50.

[2]Redekop G,TerBrugge K,Willinsky R. Subarachnoid hemorrhage from vertebrobasilar dissecting aneurysm treated with staged bilateral vertebral artery occlusion:the importance of early follow-up angiography:technical case report[J].Neurosurgery,1999,(02):1258-1262.

[3]付学锋. 因双侧椎动脉闭塞引起的闭锁综合征一例[J].青海医药杂志,1993,(01):55.

[4]张雄伟,张以善,刘建红. 老年后循环血流异常的多普勒超声评估[J].中华老年心脑血管病杂志,2007,(01):829-831.

[5]史航,颜秀丽. 甲状颈干代偿供血的椎动脉闭塞4例报道[J].中风与神经疾病杂志,2011,(03):275.

[6]王拥军. 适应与代偿[J].中国卒中杂志,2007,(08):641-643.doi:10.3969/j.issn.1673-5765.2007.08.001.

[7]尹琳,于鹏飞,王洪津. 侧支循环与缺血性脑血管病的关系[J].中华老年心脑血管病杂志,2007,(01):443-445.