重症护理记录单的常见问题及对策
发表时间：2014-01-24 浏览次数：697次
重症护理记录单是患者病情处于危重状态时所做的护理记录，是治疗护理及抢救过程的描述，重症护理记录单属于客观病历的范畴，是发生医患纠纷时的重要法律证据[1]。护理人员应清楚地了解重症护理记录中存在的法律风险，并积极采取有效的改进措施，提高书写质量，减少由于记录书写造成的法律纠纷。重症护理记录单记录的原则是完整、准确、真实、客观地记录患者的病情，只有这样才能真正维护患者及护士自身的合法权益[2]。2002 年，国务院颁布了《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，《医疗事故处理条例》第10条规定：患者有复印体温单、医嘱单、护理记录单等的权利[3]。笔者对98份重症患者护理记录单进行检查，找出常见的问题并提出相应的对策，现报告如下。
1 临床资料选择2012年1月～2012年12月在我院ICU住院患者的重症护理记录单共98份，根据相应的法律法规及病历书写规范自设检查表，详细检查分析每份记录单存在的问题，从而提出有针对性的防范措施。
2 结果
①书写缺陷：记录格式错误10例(10.20%)，漏签字7例(7.14%)，涂改严重8例(8.16%)，错别名9例(9.18%)，数据统计错误6例(6.12%)。②内容缺陷：重点不明确9 例(9.18%)，缺乏预见性6例(6.12%)，完整性差7例(7.14%)，未使用专业术语8例(8.16%)，出入液量记录不准确8例(8.16%)。③记录时间缺陷：记录时间不及时11例(11.22%)，医护记录时间不一致9例(9.18%)。
3 重症护理记录常见问题分析
3.1 书写缺陷：98份重症护理记录单中有40份存在书写缺陷，占40.82%。其中有10份格式记录错误，7份漏签字，8份涂改严重，9份漏签名，6份数据统计错误。这是因为记录时不认真，记录后又没有仔细检查造成的，这也跟护士的法律意识淡薄及无自我保护观念有关。
3.2 内容缺陷：98份重症护理记录单中有38份存在内容缺陷，占38.78%。①重点不明确：本组98例患者病情均较重，住院期间均出现过危急情况并经医护人员的及时有效抢救而恢复平稳。但其中有9份护理记录未详细记录如何发现患者病情变化的，同时也未详细记录所采取的抢救措施及抢救后的结果。②缺乏预见性：98份重症护理记录单中有6份缺乏预见性，如未能准确预测在诊疗护理过程中可能会出现的各种危险情况，更没有提出相应的防范措施。③完整性差：98份重症护理记录单中有7份护理记录缺乏完整性，如病情描述不恰当、护理措施无效果评价等。例如进行物理降温后未记录降温后的体温变化，躁动患者使用镇静剂后未记录是否缓解等。这说明护士病情观察不细致，护理记录不能真实客观地反应患者的病情变化。④未使用专业术语：护理记录中用词不准确，未使用专业术语。如：患者感到胸口不适，应为患者主诉胸闷不适。98份重症护理记录单中有8份出现这种情况。⑤出入液量记录不准确：其中有8份记录单记录的出入液量统计不准确、不真实。如服药时喝的水不计入入液量，饭菜水果记录的含水量不准确，且每班只总结1次出入量，不能实时的反映每小时的量等。
3.3 记录时间缺陷：98份重症护理记录单中有20份存在内容缺陷，占20.41%。①记录时间不及时：根据《医疗事故处理条例》中的规定，因抢救无法及时书写有关病历的人员应在抢救结束后 6 h据实补记，并加以注明。98份记录中有11份未能在抢救后6 h 内及时记录，并且没有加以注明。②医护不一致：98份重症护理记录单中有9份与医生抢救记录不一致。主要是用药、心脏按压或除颤等抢救时间不一致，主要是在于抢救时比较紧张，没有充足的时间及时记录，另外，也显示出医护之间缺乏有效的沟通。
4 对策
4.1 规范护理记录书写的内容及格式：2002年，国务院颁布了《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》后，成为护理记录书写的重要的法律文件，但至今全国医疗机构上没有统一的护理记录书写的格式及内容要求。这就需要由国家或政府制定统一的护理记录的书写格式及内容书写要求，并且逐步实现电子化护理记录，从而减轻护士的工作量。
4.2 增强护理人员的法律意识：随着社会的进步，患者的自我保护意识在逐渐加强，重症护理记录作为法律文件可以作为出现法律纠纷时的法律证据。因此，作为护理人员，应加强法律知识的学习，不断提高法律意识，明确地认识到护理记录书写的重要性及风险性。
4.3 加强护理记录的质量管理：护士长成立病历书写管理小组，定期检查护理记录的书写质量，对所发现的问题在晨会上进行点评。护理部定期检查各科护理记录单书写质量，对共性问题在护士长会上提出、讨论及加以规范。
5 参考文献
[1] 王保华,曹 颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案,2011,12(1):28.
[2] 中华人民共和国卫生部.2007国家卫生统计调查制度[M].北京: 中国协和医科大学出版社,2007:500.
[3] 卫生部.医疗事故处理条例[S].北京:中国法制出版社,2002:1.
