无创正压通气治疗COPD伴呼吸肌疲劳的护理研究

目前认为COPD患者骨骼肌结构改变表现为肌肉重量的下降，肌肉纤维结构的改变(I类纤维比例减少，Ⅱ类纤维比例增加，Ⅰ类和ⅡA纤维萎缩、Ⅰ类和Ⅱ类纤维直径减小等)，骨骼肌每单位面积内毛细血管树数目减少和代谢改变(氧化酶活性降低)，功能改变表现为肌肉力量降低、耐力下降、最大运动时局部氧摄取和氧运输明显受限等[1]。导致上述结构和功能改变的主要原因为：①长期低氧血症、高碳酸血症和慢性营养不良;②同时伴有电解质紊乱(低钾、低磷、低镁)、心力衰竭、肌肉失用性萎缩;③糖皮质激素诱发的急性和慢性肌病。在严重气道阻塞的COPD患者，由于肺的过度充气，使呼吸系统的力学特征均发生显著变化，膈肌处于明显不利的收缩初长位置，收缩效率明显降低，加之上述所述各种因素的影响极易导致膈肌疲劳和功能衰竭。笔者对本院2008年6月～2012年6月期间针对228例COPD并发呼吸肌疲劳患者采用美国伟康公司生产的无创呼吸机治疗情况进行了回顾性研究：认为运用无创正压通气治疗能迅速纠正缺氧，显著降低CO2潴留，改善呼吸肌疲劳状态，提升患者生活质量。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：根据中华医学会2002年颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[2]，选取本院2008年6月～2012年6月期间COPD并发呼吸肌疲劳患者228例，其中男198例，女30例，年龄48～92岁，平均年龄76.8岁。患者均为COPD伴呼吸肌疲劳者，经内科常规治疗，如持续低流量吸氧，抗感染，解痉，祛痰，应用呼吸兴奋剂后效果不佳，症状持续加重，给予使用无创正压通气。

1.2　仪器和方法：使用BIPAPST/-D30呼吸机，根据病情为患者选择不同的通气模式。选择S/T模式，呼吸频率为16～18次/min，每次1～3h，2～3次/d，使用7～10d，病情较重者适当延长治疗时间;如自主呼吸较弱，嗜睡者给予持续正压通气，时间最长者为持续38h。

1.3　观察指标：通过观察进行无创通气治疗前与治疗后的12h、24h、48h，呼吸频率、心率、PaO2、PaCO2、pH值、SaO2血气、血氧饱和度等指标。采用自身对照的方法，对比各时间段的各项指标。利用COPD生命质量指数(Qualityofwell-being，QWB)量表对治疗前后进行生活质量评测。

1.4　统计学方法：运用excel、spass15.0等统计软件，所有数据均用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果　　

228例患者中4例患者不能配合，4例重症患者病情加重改有创通气治疗，共220例进行无创正压通气治疗。将治疗后12h、24h、48h的呼吸频率、心率、PaO2、PaCO2、pH值、SaO2以及治疗48h后QWB评分分别与治疗前作自身对照，结果如下表。各时间段与治疗前比较各项指标变化差异均有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论

3.1　目前，我国COPD发病率不断上升，随着疾病的发展，晚期患者或严重感染的患者因气道阻力增高和内源性呼气末正压(PEEPi)[3]，已经严重影响到患者的呼吸功能，从而出现PaO2进行性下降，PaCO2进行性升高，导致呼吸衰竭，产生呼吸肌疲劳，严重者会出现意识不清。采用气管插管或者气管切开有创治疗的方式，在增加患者痛苦的同时，还易引起吸入性肺炎等继发感染。与气管切开的有创治疗相比，作为一种压力辅助通气模式无创正压通气治疗，使用BiPAP无创呼吸机较大程度地发挥患者自主呼吸功能，有助于气体进入通气不良肺泡，改善气体分布，改善通气/血流比例失调，同时增加气道及肺泡内压;有助于肺泡及间质水肿渗液吸收，改善弥散功能。同时研究发现[4]：BiPAP无创呼吸机可以维持呼吸末正压(PEEPi)，防止气道萎陷，保持支气管扩张状态，降低气道阻力，减少呼吸能量消耗，克服内源性呼气末正压(PEEPi)，从而使呼吸肌得以休息，减少呼吸肌作功，有助于改善低氧血症。　　

在进行无创正压通气治疗时，应注意以下几点：①使用前清理患者呼吸道，保持呼吸道通畅;根据病情选择鼻罩或面罩，将呼吸机压力调至最低，接中流量氧气，同时检查鼻罩(或面罩)周围有无漏气。②必要时予以血氧饱和度监测;③病情较重患者应适当延长使用时间;④根据患者血气分析结果、血氧饱和度情况、呼吸肌疲劳改善状况等决定是否停用无创通气。　　

随着德国哲学家和精神病学家Heinroth心身疾病观理念的提出，患者治疗后生活质量的改善、自身功能评价的提高日益受到广泛的关注。通过研究发现，相比气管插管辅助呼吸，采用无创正压通气治疗可以大大减轻患者痛苦，提高生活质量，减少心理压力和并发症的发生，促进康复。无创正压通气停用方便，患者无需长期卧床，并可适当活动且无口腔异物及压迫感，可自行咳嗽、咳痰、进食等，大大地提高了患者生活质量。

4　参考文献

[1]　鲁　芬.无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭82例临床疗效观察[J].吉林医学，2010，31(21)：3405.

[2]　中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8.

[3]　王　永.无创正压通气加平台呼气阀联合呼吸兴奋剂治疗COPD肺性脑病的临床研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(4)：344.

[收稿日期：2013-06-21　编校：李兵/郑英善]