寻常型银屑病合并皮肌炎1例

　　作者：王燕 张玲 魏羽佳 宋守荣 吴保华 廖跃 作者单位：贵阳医学院附院 皮肤科，贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 银屑病 皮肌炎 病例报告

　　银屑病是一种慢性复发性炎症性皮肤病，该病特征表现为鳞屑性红斑、丘疹，其病因可能与遗传、免疫、环境因素相关。皮肌炎是一种以红斑、水肿为皮损特点，伴有肌肉炎症及变性的疾病，其发病与自身免疫异常或恶性肿瘤等有关，两病并发极少见，本例患者两病并发，报告如下。

　　1 一般资料

　　患者女，43岁，农民。因全身皮疹伴瘙痒5月、四肢关节肌肉疼痛伴乏力2月、面部红肿1月入院。患者5月前无明显诱因在背部及四肢伸侧出现绿豆大小红色斑疹，其上有银白色鳞屑，伴明显瘙痒，在当地医院诊断为银屑病，予相应治疗，症状无明显缓解。其后自行予草药搽洗及外敷，症状亦无明显改善，皮疹逐渐增多融合成片，伴大量银白色脱屑，无发热等不适。2月前，患者无明显诱因出现四肢关节及肌肉疼痛、乏力，下蹲、起立、翻身及上楼均较困难，无吞咽困难、胸闷等，就诊于当地诊所，予中药内服外用治疗，症状无明显改善，逐渐加重。1月前，患者无明显诱因于面部，双眼睑出现水肿性红斑，日晒后无明显加重或减轻， 无发热等不适，就诊于当地诊所，予口服药物治疗后面部肿胀稍有好转。患者自述饮食尚可，二便如常，体重较发病前减轻约10 kg。

　　体格检查：一般情况尚可，消瘦，双侧腹股沟可扪及数枚绿豆至黄豆大小淋巴结，质韧，活动，与周围组织无粘连，无压痛，表面皮肤无红肿，其余检查未发现异常。皮肤科情况：面部及双上眼睑可见紫红色水肿性红斑,头皮、背部、双前臂伸侧、肘关节及双下肢可见大片红色斑块，上覆大量糠状银白色鳞屑、有蜡滴现象，薄膜现象及点状出血现象不明显，背部可见色素沉着及色素减退斑，双手指甲皱襞见弥漫性红斑，指关节伸侧可见Gottron丘疹，四肢关节无红肿畸形、压痛及活动受限，四肢肌肉压痛，以近端肌为重，肌力IV级。

　　辅助检查：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷酰胺转肽酶、乳酸脱氢酶(LDH)、 羟丁酸脱氢酶(HBD)有轻微升高，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)未见异常;肌电图提示广泛肌源性损害，胸片提示右下肺结节状模糊影;血及尿常规、血清免疫学、肿瘤标志物、食道钡餐、纤维鼻咽喉镜检查均未发现异常;皮肤组织病理活检HE染色示：表皮角化过度及角化不全，并见Munro微脓肿，棘细胞间水肿，棘层增厚，表皮突向下延伸，末端增宽呈杵状，真皮浅层水肿，真皮血管扩张，血管周围有淋巴细胞浸润，符合寻常型银屑病病理改变。

　　诊断：1.寻常型银屑病;2. 皮肌炎。治疗：经醋酸泼尼松片25mg，2次/d。治疗两周后，患者面部、眼睑水肿性红斑消退，关节及肌肉疼痛、肌无力症状好转，下蹲、起立等情况明显改善。躯干皮疹经外用0.2%呋喃西林软膏后，鳞屑脱落，皮疹逐渐变浅消退。患者因经济情况，治疗3周后出院，出院1月复诊，患者精神状态好，无新发皮疹，关节、肌肉症状进一步改善，复查肌酶未见异常。

　　2 讨论

　　银屑病是一种慢性复发性炎症性皮肤病，其病因主要与遗传、感染、代谢障碍、内分泌失常、免疫异常等有关。皮肌炎是以红斑、水肿为皮损特点，伴有肌肉炎症及变性的疾病，表现为自发性肌痛及肌无力症状，其病因与自身免疫异常、感染、遗传、恶性肿瘤等有关。由于银屑病与皮肌炎发病与多种因素有关，且都与机体免疫紊乱密切相关，两病的发生是否由共同的免疫机制介导，目前尚无相关研究证实。近年有文献报道某些药物可致皮肌炎，金德蕙[1]曾报道青霉素致皮肌炎1例，罗薇等[2]报道中药使君子致皮肌炎1例。根据本例病史特点，推测皮肌炎的发病可能与两个因素相关。(1)药物过敏：患者病程中应用大量中草药治疗，且皮肌炎病程较短，应用激素治疗效果好，其发病不能排除药物过敏;(2)肿瘤：患者短期内体重明显下降，腹股沟扪及肿大淋巴结，肺部见异常结节影，高度怀疑患者为肿瘤相关皮肌炎，若为肿瘤相关皮肌炎，其肿瘤可能先于、同时或后于皮肌炎发生[3,4]。由于患者经济原因未能行全面检查明确诊断，需进一步随诊了解病情演变。

　　血清肌酶是肌肉疾病的一种客观、敏感的实验室指标，它能准确地反映出肌肉病变的程度，其中CK是最敏感的一项。在肌损伤的急性期，CK的升高远高于其它的几种肌酶，在成人患者中，CK升高程度大约在正常值的10倍以上[5]。本例患者肌电图提示广泛肌源性损害，而血清肌酶只有LDH、HBD有所升高， CK、CKMB却未见异常，推测其原因可能为：(1)患者病情处于早期，肌纤维破坏轻，或病情晚期有明显的肌肉萎缩;(2)循环中存在CK活性抑制物或伴有恶性肿瘤，可使其水平下降至正常范围[6]。综合该患者病史特点及辅助检查，推测其血清肌酶无明显变化原因极有可能为恶性肿瘤所致。

　　临床上不主张用皮质类固醇激素治疗银屑病，皮质类固醇激素可以缓解银屑病病情，但减量或停药后，易导致病情的反复甚至加重;而皮肌炎必须应用皮质类固醇激素进行抗炎及免疫抑制治疗，该患者皮肌炎和银屑病并发，在治疗上存在矛盾，如何处理好其中的矛盾，还有待临床工作中进一步实践探索予以解决。

　　【参考文献】

　　[1]金德蕙.青霉素致皮肌炎1例[J]. 中国麻风皮肤病杂志，2005(3)：208.

　　[2]罗薇，张英泽，阎小萍.中药使君子致皮肌炎[J].药物不良反应杂志，2007(1)：56-57.

　　[3]谭艳红，刘冬舟.自身免疫性疾病合并恶性肿瘤17例分析[J].临床和试验医学杂志，2007(3)：41-42.

　　[4]陈晔，王国春.特发性炎性肌病相关性肿瘤的临床研究[J].中华临床医师杂志，2008(6)：645-651.

　　[5]Ira N,Targoff MD.Laboratory testing in the diagnosis and management of idiopathic inflammatory myopathies[J].Rheum Dis Clin N Am,2002(4):859-890.

　　[6]张淑芳，张根生，傅国胜，等.多发性肌炎81例临床分析[J].临床荟萃，2006(2)：112-113.