2例难治性寻常天疱疮临床治疗体会

　　作者：杨勇， 宋守荣， 魏羽佳， 廖 跃 作者单位：贵阳医学院附院 皮肤科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 免疫性疾病; 天疱疮; 糖皮质激素类; 环磷酰胺

　　天疱疮是一组累及皮肤黏膜的自身免疫性表皮内大疱病，一般分为寻常型、增殖型、落叶型和红斑型4种经典型类型，寻常型天疱疮是最常见的一型，多累及中年人，儿童罕见，少数患者血清中含有高滴度天疱疮自身抗体，对糖皮质激素治疗无反应或激素抵抗，预后在天疱疮中最差[1]。最近我们遇见2例难治性寻常型天疱疮患者，采用综合治疗的方法，获得良好疗效,且无明显毒副作用发生。

　　例1 男，34岁，因反复口腔溃疡半年、全身皮肤起水疱半月入院。3个月前院外糖皮质激素不正规治疗，病情反复。入院体检：痛苦病容，心、肺、肝、胆、胰、脾未见异常。皮肤科情况：口腔双颊黏膜、咽后壁见1 cm×2 cm大小溃疡面，胸部、颈部、背部、躯干、四肢皮肤广泛分布1 cm×2 cm大小的水疱，疱壁松弛，尼氏征阳性，其间有大小不等糜烂面。皮肤病理诊断：寻常型天疱疮。实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖正常。入院诊断：寻常型天疱疮。入院后地塞米松10 mg静脉滴注，每天1次，连续10 d，皮损逐渐好转，但仍有新的红斑水疱出现。地塞米松加量至15 mg静脉滴注，每天1次，连续10 d,同时间断输新鲜同型血浆，皮损逐渐好转，但口腔黏膜仍见少量糜烂及溃疡，背部、前胸部、颈部5块顽固糜烂面一直未愈。地塞米松改为强的松50 mg，每天2次口服,病损予2.5%醋酸泼尼松龙混悬液0.5 ml加2%利多卡因5 ml局部注射治疗，同时给予环磷酰胺(CTX)800 mg/w(加入0.9%氯化钠注射液500 ml中),静脉冲击治疗每周1次，共静脉冲击治疗3次。10 d后糜烂面开始缩小，20 d后皮肤糜烂面完全愈合，口腔黏膜溃疡消退，尼氏征转为阴性。未见明显副作用，治疗中及治疗后复查血尿常规及肝肾功能亦未见异常改变。激素减量为强的松60 mg/d，出院。门诊随诊半年，糖皮质激素逐渐减量，病情无复发。

　　例2 男，52岁，因反复出现口腔溃疡10 年、全身皮肤水疱2个月入院。半年前院外糖皮质激素不正规治疗，病情反复，加重2个月。入院体检：慢性痛苦病容，心、肺、肝、胆、胰、脾未见异常。皮肤科情况：下唇糜烂血痂，口腔黏膜见1 cm×2 cm大小糜烂面及溃疡，头面、躯干、四肢近端及会阴部皮肤可见红斑基础上的大小水疱，疱壁松弛，疱液混浊，部分水疱破溃糜烂，尼氏征阳性。皮肤病理诊断：寻常型天疱疮。实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖正常。入院诊断：寻常型天疱疮。入院后地塞米松10 mg静脉滴注，每天1次，连续10 d。皮损大部分好转，但仍不断有少许新发水疱，口腔黏膜溃疡糜烂面未愈，激素减量为强的松40 mg(Am),30 mg(Pm)，给予CTX800 mg/w (加入0.9%氯化钠注射液500 ml中);每周静脉冲击治疗1次，共3次。同时间断输新鲜同型血浆。治疗后1周，口腔黏膜开始愈合，治疗3周后皮损消退愈合 ，尼氏征转为阴性。未见明显副作用。治疗中及治疗后血尿常规、肝肾功能、血糖正常。口服激素强的松70 mg/d，出院。门诊随诊半年，糖皮质激素逐渐减量，病情无复发。

　　讨论：天疱疮患者的血清中存在有针对桥粒成分的天疱疮抗体，抗体水平的高低与病情活动及治疗效果关系密切。治疗一般采用免疫抑制药物、血浆置换和大剂量正常人免疫球蛋白[2]。寻常型天疱疮大多首选糖皮质激素治疗且能有效控制病情，但此2例难治性寻常型天疱疮患者单用糖皮质激素常规治疗未能彻底控制病情，若继续加大糖皮质激素用量，会增加糖皮质激素的副作用且治疗效果不一定满意。因此选择糖皮质激素逐渐减量联合环磷酰胺CTX800 mg/w冲击治疗同时输入大量新鲜同型血浆，局部顽固性皮损采用局部封闭综合治疗，不仅疗效好、见效快，而且无明显副作用的发生，减少了糖皮质激素的用量，降低了激素的副作用，避免治疗效果差、病程延长，而不良反应发生的胶着矛盾状态。CTX是一种常用的烷化剂，它不仅杀伤增殖期淋巴细胞，而且亦影响某些静止淋巴细胞，故使循环中淋巴细胞数目减少，B细胞较T细胞对本药更为敏感，因而能选择性抑制B淋巴细胞，还可明显降低NK细胞的活性，从而抑制初次和再次体液与细胞免疫反应[3]。冲击治疗期间应密切观察病情，复查血尿常规、肝肾功能及血糖，防止严重副反应发生。为了预防出血膀胱炎的发生，可在用药的同时多饮水及夜间排尿1次等措施[4]。冲击过程中增加液体量，使尿量达到2 000 ml/d以上 。长期大量运用糖皮质激素可促进蛋白分解，形成负氮平衡[5]。间断输新鲜同型血浆营养支持治疗，有助于创面愈合，减少并发症的发生，并能中和抗体，降低血清中抗体水平。对顽固性皮损，糖皮质激素加2%利多卡因皮损处局部注射治疗，药物注射表浅，药物在皮损局部直接产生疗效，有利于减少系统使用糖皮质激素的剂量。总之，在难治性寻常型天疱疮的治疗中，要有整体规划的思路，治疗体现个性化并遵循一般原则综合治疗，长期维持治疗，定期随访、复查，调整用药是治疗成功的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 张学军.皮肤性病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:150.

　　[2] 靳培英.皮肤病药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2004:198.

　　[3] 杨宝峰.药理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003：487.

　　[4] 赵辨.临床皮肤病学[M].3版.南京:江苏科学技术出版社,2001:161.

　　[5] 国家药品监督管理局执业资格认证中心.药学综合知识与技能[M].北京:中国中医药出版社,2003: 133.