带感觉神经蒂的示指背侧岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损27例临床观察

　　作者：张鹏 刘浩宇 魏壮 许则民 作者单位：营口经济技术开发区中心医院手外科，辽宁 营口 115007

　　【关键词】 皮瓣修复;皮损缺损;感觉神经蒂

　　拇指的功能约占整个手功能的50%，其损伤后的治疗原则为最大限度保留拇指长度〔1〕。外伤后拇指末节皮肤缺损，特别是指腹缺损较常见，常伴有末节指骨、拇长屈(伸)肌腱外露，处理不当，将严重影响拇指功能。目前临床上修复拇指末节皮肤缺损的方法较多〔2〕。理想的修复结果应达到皮瓣色泽正常，外形良好，质地好，感觉恢复好，以使拇指能完成执握功能，即应用皮瓣修复的同时应最大限度恢复其感觉功能〔3〕。我们从2005年1月至2008年6月，应用带感觉神经蒂的示指背侧顺行岛状皮瓣修复拇指末节皮肤缺损，取得了满意的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组27例，男19例，女8例;年龄18～68(平均39.1)岁;指腹缺损21例，末节背侧皮肤缺损6例。病程小于1个月。皮肤缺损大小为：1.0 cm×2 cm～1.5 cm×4.5 cm。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位，患肢置于侧台上。局部麻醉生效后，根据拇指末节皮肤缺损的大小，在示指近节背侧设计皮瓣，皮瓣远端不超过近侧指间关节，两侧不超过侧方中线，沿第二掌骨桡背侧缘弧形切开，在真皮下小心分离，保留桡神经浅支的分支和腱周组织，找到第一掌背动脉及其伴行静脉，在第一背侧骨间肌膜下锐性分离，保留包括神经血管束在内的2 cm宽的筋膜，形成神经血管筋膜蒂的岛状皮瓣。对于指腹缺损，通过开放式皮下隧道转移至受区;对于末节背侧皮肤缺损，通过皮下隧道转移至受区，闭合切口，供区游离植皮。皮瓣下置引流条，术后常规抗炎、对症治疗，观察皮瓣血运。

　　1.3 结果

　　本组有3例术后第2天皮瓣远端发生静脉危象(表现为青紫、有张力性水疱)，部分拆除缝线，局部用针头散在点开(真皮下)，7 d后静脉危象完全缓解，无坏死，所有皮瓣完全成活。本组获随访6个月～2年，感觉恢复根据英国医学研究会评定标准，均达到S4级，静态两点辨别觉为：5～11 mm。

　　2 讨 论

　　1979年Foucher首先在临床上报道以第一掌背动脉为蒂的示指背岛状皮瓣，为修复拇指软组织缺损提供了一个新的治疗途径。1984年，我国史少敏等作了改进，使血管神经蒂为筋膜血管神经蒂，使其成功率显著提高，并同时重建了感觉功能。在临床实践中，带感觉神经蒂的示指背侧岛状皮瓣在修复拇指末节皮肤缺损及其他局部软组织缺损治疗中被广泛应用，取得较好的疗效〔4，5〕。带感觉神经蒂的示指背侧岛状皮瓣由第一掌背动脉供血，该动脉源于桡动脉腕背支，其主干经拇长伸肌腱深层，在进入第一骨间背侧肌两头成为掌深弓之前发出，沿第二掌骨桡背侧走行〔6〕，位于第一骨间背侧肌的浅面，主干长约5 cm，起始处外径在0.5～1.1 mm，末端外径0.3～0.7 mm。解剖较恒定，很少变异。手术时易于分离，切取方便、安全、且损伤小。该动脉在深筋膜层形成丰富的微血管网，在第二掌骨头附近，与示指桡侧指固有动脉的分支有丰富的吻合，使皮瓣可顺行转移，亦可通过吻合弓向远侧逆行转移，特别适用于拇指指腹的皮肤缺损;皮瓣静脉回流主要由动脉的伴行静脉及表浅的浅静脉完成。示指近节背侧皮肤的神经来自桡神经浅支的分支，多位于第一掌背动脉的偏桡侧3～4 mm范围内的浅筋膜内。神经与轴心血管走行一致，便于同时放于神经血管蒂内。

　　皮瓣血供充足，除了第一掌背动脉外，筋膜蒂内含有深筋膜血管网，可不受第一掌背动脉分型的影响。皮瓣的静脉回流除通过深部第一掌背动脉两条伴行静脉和浅层示指背静脉回流外，筋膜蒂内的小静脉与拇指背静脉和手背静脉网有交通，回流通畅。成活率高，手术简单，质地好;皮瓣内含有桡神经浅支分支，可一期完成创面修复及感觉重建，修复后的拇指外形佳且感觉功能恢复满意;带感觉神经蒂的示指背侧岛状皮瓣在修复过程中，与受区的皮肤结构相似，质地优良，皮瓣转移一次成形，效果好，缩短病程，尽早行功能锻炼，利于手部的功能恢复，术后效果佳。缺点是示指近节背侧供区处需植皮，在手部明显部位形成瘢痕，影响美观。

　　受区应彻底清创，去除无血运组织;在供区设计皮瓣应比受区大10%，既可防止皮瓣部分回缩，又可防止术后皮瓣过度肿胀而影响血运;术前应设计并确定旋转点，该点位于拇长伸肌腱尺侧与第二掌骨基底桡侧缘相交处，皮瓣的血管神经一般在该处起始或汇入。由于第一掌背动脉均较细小，平均血管口径均在1 mm以下，手术解剖分离皮瓣必须在深筋膜下进行，不能单独分离第一掌背动脉，分离血管蒂时要细心加以保护，防止损伤，且蒂部必须保留筋膜，必要时可带部分肌纤维。通过皮下隧道时需通畅，必要时可行开放式隧道，以避免蒂部受压。

　　鉴于老年人经过长时间固定容易产生关节僵硬等并发症，传统皮瓣一般不予采用。游离皮瓣又存在一定的风险，所以局部轴型皮瓣是很好的治疗选择。尽管老年人血管脆性增加，但作为具有恒定轴心血管的示指背侧皮瓣具有良好的血供，成活确切。作为顺行皮瓣，皮瓣中结合有完整的神经，免去了老年人长期的缺神经代偿期或吻合神经的修复期，减少了因保护性感觉缺失带来的诸如烫伤溃疡等并发症。本组病例中老年患者应用本方法，术中顺利，术后无明显并发症。随访获得良好疗效。因此，带感觉神经蒂的示指背侧岛状皮瓣术是一种治疗老年患者拇指末节皮肤缺损的优选方法。

　　【参考文献】

　　1 王澍寰.手外科学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社,2002：1414.

　　2 李 军，徐永清,汪新民，等.拇指指腹缺损修复方法的临床研究〔J〕.西南军医.2007;9 (1):113.

　　3 张启旭,乔 群,刘志飞,等.拇指指腹缺损的修复〔J〕.中华显微外科杂志，2005;25(2):1067.

　　4 苏金平,乔永平,丛海波,等.示指背侧岛状皮瓣移植急诊修复拇指软组织缺损(附42例报告)〔J〕.山东医药，2009;49(46)：667.

　　5 花家香,涂其全,冯森平,等.示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损〔J〕.实用临床医学，2009;10(9)：4950.

　　6 侯春林.带血管蒂组织移位手术图解〔M〕.第3版.上海:上海科学技术出版社，2006：13940.