非激素疗法治疗大疱性表皮坏死松解型药疹６例临床分析

　　作者：李定，陈嵘，张国学，黎兆军，王丹，李顺凡，樊翌明 作者单位：广东医学院附属医院皮肤科，广东湛江 524001

　　【摘要】目的：总结非激素方法治疗大疱性表皮坏死松解型药疹(中毒性表皮坏死松解症，TEN)的效果。方法：回顾性分析6例用非激素方法治疗的TEN患者的临床资料。结果：6例TEN患者转型后给予充分补液，补充足量血浆、白蛋白或丙种球蛋白等非激素治疗，均获治愈，平均住院时间26.8d。在转型为TEN前使用激素时有2例出现糖尿病，经停用激素及短期应用胰岛素，血糖很快降至正常。非激素治疗后期有3例出现感染，经按药敏调整抗生素后症状得到控制。结论：采用充分输液，补足量血浆和白蛋白的非激素方法治疗TEN是可行的。

　　【关键词】 药疹;中毒性表皮坏死松解症;治疗

　　大疱性表皮坏死松解型药疹(中毒性表皮坏死松解症，TEN)是药物反应的极型，病死率较高。至今国内仍主要用大剂量皮质激素治疗本病，而国外多主张采用非激素疗法。1997年以来，我科收住了6例本病患者，主要采用大量输液、补充足量血浆和(或)白蛋白，或联用静脉丙种球蛋白冲击等非激素方法治疗，均获成功，现对该疗法作一总结分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　6例患者中，男4例，女2例;年龄8～59岁，平均年龄32.7岁;3例为学生，3例为农民。发病至就诊时间2～10d，平均5d。潜伏期：2～10d，平均6.2d。致敏药物中，解热镇痛类药物3例，青霉素类2例，苯妥英钠1例。1例患者有青霉素过敏史，1例8岁儿童有癫痫病史。

　　1.2 临床特点

　　1例患者入院时已是典型的TEN，1例为重症紫癜样型药疹，另4例入院时为重症多形红斑型药疹。4例多形红斑患者在入院后第2～3天后发展成TEN，而紫癜样型者则在住院第6天发展成TEN。除紫癜样型者无伴黏膜损害外，其他5例均有严重的口腔、眼结膜、外阴、黏膜损害。皮肤松解、剥脱面积，严重1例达60%，其余5例约20%～30%，主要发生于躯干和四肢近端，受压、受摩擦部位最重。6例体温为38～40℃，呈弛张热。

　　1.3 辅助检查

　　血WBC升高1例，降低1例; 5例有轻度蛋白尿，1例大便潜血();4例有轻度肝功损害，有1例重症多形红斑患者和1例紫癜样型患者出现重度肝损害(ALT316.2u/L，AST 91u/L和ALT 732.5u/L，AST 450u/L)。

　　1.4 治疗

　　入院已是TEN的最重1例患者住院期间未用激素治疗,另5例转TEN型前有用地塞米松15～20mg/d或甲基强的松龙500mg/d，时间2～5d，转成TEN型后即停用激素，采用下列治疗：(1)大量输液：最初10d内，成人患者日输液量在4000mL以上，补充足量K+，Na+等电解质;(2)输胶体成分：依病情程度，每日或隔日输白蛋白、血浆等;(3)创面处理：尽量暴露，受压、受摩擦创面予凡士林油纱保护，每日予紫外线照射治疗。眼、外生殖器黏膜损害予生理盐水冲洗，外涂红霉素眼膏或软膏，后期钝性分离黏膜以防粘连。口腔损害主要用3%硼酸溶液含漱;(4)抗生素：主要选用较少引起过敏的如：头孢噻肟、头曲松钠、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星、环丙沙星;(5)其他：物理降温;(6)联用丙种球蛋白冲击：本组1例8岁患儿联用丙种球蛋白冲击(0.5g/kg·d)治疗5d。

　　1.5 结果

　　6例TEN患者在非激素治疗后的第3～5天，病情好转，住院天数18～33d，平均26.8d，均痊愈。未转为TEN型前2例患者用激素治疗后出现血糖、尿糖升高，停用激素后，经短期应用胰岛素，血糖很快降至正常。治疗后期有2例并发皮肤细菌感染，1例并发口腔念珠菌感染，经根据药敏调整抗生素后，感染得到控制。

　　2 讨论

　　大疱性表皮坏死松解型药疹，以广泛的皮肤黏膜大疱形成、表皮坏死、松解剥脱、大量渗出和全身中毒症状明显为特征，临床病死率高达10%以上[1]。早期积极有效的治疗是非常必要的。对于TEN是否应用激素治疗，国外学者较早已主张不宜使用激素，认为这型药疹表皮已坏死，用激素已不能逆转皮肤病变，再用大剂量激素治疗，只能增加激素的潜在危险，如增加感染、糖尿病、应激性溃疡等的发生[2]。本组转型前用激素治疗时就有2例出现血糖、尿糖升高，停用激素后，经短期应用胰岛素，血糖很快降至正常。目前国内仍把激素作为治疗本型药疹的主要用药，认为应用大剂量激素除具抗过敏作用外，还有抗休克、抗渗出作用[1,4]。而本组5例早期为非TEN型，曾用大剂量皮质激素仍未能控制病情，最终还是发展成TEN。可见大剂量激素未必能控制药物的超敏反应。故我们尝试停用激素，仅予大量输液，补充足量血浆或白蛋白，对症治疗等措施，结果6例患者均获得满意效果，故我们认为，采用非激素方法治疗TEN是可行的。

　　我们的经验认为，采用非激素方法治疗TEN，关键要注意以下几方面问题，尤其前面两点。(1)大量输液。低循环血容量休克是TEN早期死亡的主要因素，所以充分补液是非常重要的，可按Ⅱ度烧伤计算输液量，并依患者创面渗出情况、发热程度、进食量、血压、尿量等情况调节输液量，成人TEN一般日输液量要在4000mL以上。本组患者中的最重1例，日输液量高达6500mL。(2)补足量血浆或白蛋白等胶体成份。由于大量渗出、大量蛋白质丢失，补充足够的血浆或白蛋白，一方面有利于维持循环血容量，改善体质;另一方面输入的大量血浆或白蛋白，可与药物代谢的有毒产物和药物性抗原分子结合，从而缓和药物反应。所以充分输入血浆或白蛋白，亦是治疗成功的关键。应在早期7～10d内每天输血浆400～600mL或20%白蛋白50～100mL。若病情笃重或有低血容量休克征象，则应增加血浆或白蛋白用量。(3)纠正电解质酸碱平衡。(4)适当应用抗生素预防或控制感染。(5)创面予对症处理，尤其注意眼损害的处理，预防结膜粘连，角膜损害。

　　本组有1例8岁儿童患者，除大量输液、补充白蛋白外，还给予静脉丙种球蛋白冲击治疗(0.5g/kg·d)，连用5d，用药2d即见效果，病情控制较快。大剂量静脉用丙种球蛋白治疗重症药疹的疗效已得到公认[5]。

　　在治疗中我们观察到，采用非激素疗法治疗TEN时，剥脱的皮损早期渗出较严重，但3～5d后即可得到控制。病情一旦控制，就会平稳好转，不会出现反跳现象。6例患者均未见严重并发感染，治疗后期有2例并发皮肤细菌感染，1例并发口腔念珠菌感染，经根据药敏调整抗生素后，感染得到控制。

　　可见用非激素疗法治疗TEN是可行的，但因本研究的例数较少，尚难以说明更多问题。所以，对于TEN的治疗，我们认为，如果起病早期，松解面积较小，可试用大剂量激素治疗。若大面积松解，最好不用激素，采用大量输液，补充足量血浆、白蛋白，或联用静脉丙种球蛋白冲击治疗，可避免应用激素带来的副作用，降低病死率。

　　【参考文献】

　　[1]骆肖群，翁孟武.79例重症药疹病例临床回顾[J].临床皮肤科杂志，2001, 30(3): 145146.

　　[2]RUIZMALDONADO R. Acute disseminated epidermal necrosis typesl, 2 and 3: study of six cases[J]. J Am Acad Dermatol, 1985, 13(4):623635.

　　[4]李和莲，陈志强，陈祥生，等.重症药疹68例临床分析[J].中国麻风皮肤病杂志，2001,17(3): 164167.

　　[5]石平荣，李凯，段逸群，等.药物超敏反应综合征发病机制及治疗的研究进展[J].国际皮肤性病学杂志，2006，32(2): 117120.