浅谈尖锐湿疣诊断及治疗

　　作者：李冰皓,刘明丽　　作者单位：474450 河南淅川，淅川县卫校附属医院

　　【关键词】 尖锐湿疣，诊断，治疗

　　尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的一种临床常见的性传播疾病。治疗的目的是防止传播、预防癌变。治疗的关键是杜绝复发。近年来，尖锐湿疣的发病率有逐年增多的趋势。据统计，近15年来尖锐湿疣的患者数已增长10倍，在我国，尖锐湿疣的发病率居于性传播疾病的第二位。其发病率在10%~60%。笔者在近二十年的诊治过程中，也印证了这一点，其复发率为12%。

　　1 尖锐湿疣的病理及临床

　　近年来，对尖锐湿疣的研究，已从对HPV的研究转移到对宿主一方。在对尖锐湿疣与细胞免疫关系的研究中发现免疫缺陷，尤以细胞免疫功能异常者感染HPV的机会大大增加，且其皮疹常持续不退，外周血中抑制T细胞数增多，自然杀伤细胞功能低下，一干扰素和白细胞介素产生减少。消退疣皮损中常常出现活化T细胞和NK细胞的浸润，部分细胞HLA-DR阳性。以上均提示宿主的细胞免疫状态是影响尖锐湿疣发生、转归的重要基础之一。

　　男性患者多发生于包皮、冠状沟、龟头、阴囊及肛门周围，个别发生于舌尖。女性的尖锐湿疣多发生在外阴、阴道、宫颈、会阴及肛门附近，多见于皮肤和黏膜交界处，病损如粟粒至黄豆大，顶端尖锐的赘生物，有的呈蕈状或鸡冠状，表面呈污灰色或红色，覆有分泌物，伴恶臭，约有30%以上的尖锐湿疣发生于宫颈、阴道，阴道壁出现赘生物，宫颈出现粟粒样病损，可出现局部瘙痒、疼痛等症状。

　　尖锐湿疣的病理改变，主要在复层鳞状上皮的棘细胞层，细胞分裂迅速，表皮增厚并向下增生，形成棘皮症，棘细胞层高度肥厚，呈乳头状生长。可见多数核分裂象，颇似癌肿，但细胞排列有规则，真皮及表皮界线清楚，有助鉴别。此外，角质层显示明显的角化不全。

　　尖锐湿疣的诊断是以患部皮损表现和病理学检查为依据。症状和病史是参考依据。临床上可以用醋白实验观察。病理切片检查有6个特征：(1)上皮疣状，乳头状增生;(2)表皮角化不全，细胞核较大;(3)棘层增生肥厚，底层细胞增生;(4)粒层及棘层上部有空泡化细胞形成;(5)真皮毛细血管增生并扩张，血管上移紧贴表皮;(6)真皮内炎症细胞浸润，棘层细胞及基底细胞有相当数量的核分裂。

　　另外，临床上合并感染者居多，单发者比较少。可合并真菌、支原体、衣原体、淋球菌感染。

　　2 尖锐湿疣的复发率及复发原因

　　尖锐湿疣难在治疗，治疗方法虽很多，但复发率高。医科院皮肤病研究所用CO2激光治疗，复发率为30%;长春白求恩医大第二附属医院用电灼、冷冻治疗，复发率高达56.6%。甚至还有高达95%的报道。许多学者为此进行了大量的研究、观察。孟作仁等对103例复发性尖锐湿疣进行了分析，发现复发时间主要集中在3～6个月内，复发机会随时间延长而减少，复发原因除再感染17例外，主要为治疗不彻底，包皮过长、分泌物多，卫生条件不良及慢性炎症刺激所诱发。故提出6个月内除注意个人防护外，最好定期到医院复查。笔者发现，合并感染者复发率增加一倍以上。特别是合并真菌感染，局部瘙痒，搔抓明显，自身传播，导致复发。

　　目前，多数学者认为，尖锐湿疣亚临床感染(SPI)为其复发的重要原因。尖锐湿疣的亚临床感染是指肉眼看不见病损，而组织学与湿疣病变相似，阴道镜下为醋酸白色上皮，有较好的光泽;或为弥漫的表面粗糙的病变;或为明显的微乳头型;或类似于大脑皮质的沟回。白色上皮可出现于移行区内、外，后者可散在各个部位。因此，借助阴道镜，配合病检，可诊断亚临床感染。除此之外，再感染也是复发的原因之一。

　　3 尖锐湿疣的传统疗法及其评价

　　尖锐湿疣的治疗方法很多，常用的有以下几种。

　　3.1 足叶草酯与足叶草毒素 足叶草酯治疗尖锐湿疣的作用机制为：(1)使细胞有丝分裂终止，引起上皮细胞死亡。(2)使核苷酸的运输受抑制。(3)抑制淋巴细胞对有丝分裂的应答。(4)损害小血管的内皮细胞。(5)诱导产生白细胞介素1及白细胞介素2。(6)促进巨噬细胞增殖。(7)抑制免疫应答。(8)抑制线粒体的代谢。

　　用法为以10%～25%足叶草酯安息香酊外用可治疗外生殖器疣、肛门疣、尿道口疣。由于足叶草酯效果欠佳，局部刺激性大，毒性反应大。近年来推荐足叶草毒素，因其使用方便、毒性小、价格低、有取代足叶草酯的趋势。

　　3.2 5% 5-氟脲嘧啶霜 为抗代谢药物，能抑制病毒的制，可用于治疗男性尿道内疣、女性阴道内疣。该药使用方便、副作用小。但需多次较长时间使用，需有经验者操作，治疗过程中要仔细监督，防止粘连。孕妇禁用。

　　3.3 80%～90%三氯醋酸 直接腐蚀疣体，可用于治疗外生殖器、阴道、肛周及肛门疣。该药局部腐蚀作用较强，疼痛较重，治疗时注意只能涂于疣体。

　　3.4 冷冻疗法 采用液氮或CO2干冰使疣组织坏死。适用于生殖器、肛门等疣，疣体不大，不太广泛者。但不推荐用冷探头治疗阴道疣，以免发生阴道穿孔或瘘管形成。

　　3.5 剪除及电灼 适用于治疗数目少、病损小，特别是带蒂的疣。局麻后将疣在基底处凝固或在基底部剪除疣体。

　　3.6 CO2激光 利用高温去除疣体。可用于治疗任何部位的疣，对难治的疣、体积大的疣、多发的疣及角化疣均可用此法。

　　3.7 电离子及射频 用于治疗任何部位的疣体，可替代CO2激光，应用于临床，使得局部产生3 000 ℃的高温汽化疣体。

　　3.8 微波 适用于疣体较小，容易出血的部位。如龟头、宫颈。上述疗法虽然很多，均有一定疗效，但尚不能根除HPV，治疗大多为去除生性疣，改善症状及体征，还不能解决亚临床感染问题，因此也不能解决复发的问题。

　　4 干扰素(IFN)治疗尖锐湿疣的可行性及应用前景

　　物理疗法对肉眼看不见的亚临床感染及潜伏病原体无能为力，而干扰素则是抑制病毒的有效药物。它可以通过一系列生化反应，产生抗病毒蛋白，从而抑制病毒的复制;干扰素还可以调节机体的免疫功能，增强宿主对HPV感染的防御反应;还具有抗增殖作用，可补充物理疗法的不足。近年来，许多学者用CO2激光配合干扰素治疗，取得了较满意的结果，一次治愈率可达88.82%。

　　目前认为：干扰素配合CO2激光治疗尖锐湿疣是较有效的治疗方法，CO2激光可使施术局部产生100 ℃～1 000 ℃以上高温，可将临床可见损害一次性去除。我们将治疗范围扩大到皮损周围2 cm，可有效杀死皮损周围亚临床感染的病毒。再继以系统的干扰素治疗，利用干扰素的抗病毒及免疫调节机制防止HPV的 重新感染及亚临床湿疣的成熟，还可促进激光治疗后伤口的较快愈合，缩短疗程，减少复发。除此之外，干扰素配合其他物理疗法，如冷冻、电灼、波姆光、手术或其他药物，如：5-氟脲嘧啶、足叶草酯等治疗尖锐湿疣，均较单一疗法效果好。因此干扰素治疗尖锐湿疣不仅可行，还有着很好的发展前景。值得探讨的是用药方式、时间和剂量。

　　既往使用的干扰素一般为粉针剂，需冷冻贮存，价格昂贵。用药方式有：全身用药、疣体注射和涂抹。全身用药痛苦大，较局限，对亚临床感染效果不好;局部涂抹，早期报告疗效好，治愈率可达90%，但也有无区别的报道，考虑与药物的保管、涂抹的药物流失等有关。因干扰素生物稳定性差，保管及使用不当即可失效。最近，我院采取磷甲酸钠、静脉滴注替代了干扰素的应用，取得了满意疗效。

　　具体操作是：先用磷甲酸钠静脉滴注一周，再用电离子灼烧疣体，力求完全彻底清除疣体。而后继续应用磷甲酸钠静脉滴注，连用两周。并且，配合抗感染，抗真菌药物，预防和治疗各种感染。一次性治愈率达95%以上。明显降低复发率。

　　综上所述，尖锐湿疣的发生率逐年增高。而传统的疗法治疗尖锐湿疣不理想，复发率高。因此，搞清复发原因，找出有效的治疗方法，是值得研讨的问题之一。目前，干扰素治疗尖锐湿疣，对提高治愈率，降低复发率的临床疗效已得到肯定，而磷甲酸钠的应用更显示了有效、方便、安全的优越性。配合其他物理、药物疗法，有望于根治尖锐湿疣，展现了较好的前景。