抗青光眼手术联合丝裂霉素术后滤过泡囊变脱垂1例

作者：汤洋，王涛，瞿远珍    作者单位：100050）中国北京市，首都医科大学附属北京天坛医院眼科；（100730）中国北京市，首都医科大学北京同仁医院眼科中心 【关键词】  抗青光眼 丝裂霉素术后滤过泡囊变脱垂

       1病例报告　患者,女性，61岁，因左眼小梁切除联合丝裂霉素术后，饮水后左眼异物感加重1a余于20081016来我院求诊。患者自诉1a前因慢性闭角型青光眼在当地医院行左眼小梁切除术，术中应用丝裂霉素C，具体巩膜瓣下放置时间不详。4mo后，开始出现左眼异物感，饮水过多后加重，故来我院求诊。眼部检查：左裸眼视力0.4，眼压12mmHg，左眼结膜轻充血，上方见约9mm×6mm滤过泡，隆起高度3mm，滤过泡上方结膜菲薄，苍白，无血管长入，可透见巩膜瓣切口，下方滤过泡囊变下垂，上皮增殖达上方角膜缘下5mm处。前房深，瞳孔圆，直径3mm，对光反应灵敏，虹膜周切口被增殖结膜遮挡不可见（图1）。晶状体轻度混浊。眼底：视乳头边清，淡红，杯盘比0.8，A∶V=2∶3,黄斑区色素紊乱，中心凹反光不可见。诊断为：左眼巨大滤过泡囊变、小梁切除术后，老年性白内障（含并发因素）。　2讨论 　　丝裂霉素（MMC）具抑制成纤维细胞增殖的作用，它可使滤过泡表面上皮细胞减少甚至缺如，上皮下连接组织疏松，最终导致滤过泡变薄，甚至渗漏及眼内炎的发生[1]。研究表明：滤过泡并发症的发生与MMC放置的位置显著相关，结膜瓣和巩膜瓣下同时放置者，滤过泡并发症的发生要多，与MMC留置的时间呈正相关。留置时间越长，并发症越多，而与MMC浓度无关。并发症的平均发生时间为术后17.2mo，较多集中在9.5mo左右[2]。本例患者出现了MMC应用的并发症：滤过泡囊变。滤过泡囊变多见于上方巩膜，此例患者囊变位置较常人有异，位置甚至达瞳孔中央。考虑可能由以下原因造成：(1)术中未注意MMC的个体化治疗方案：结膜的弹性和韧性随年龄增长而变薄变脆，因此对于老年人，结膜薄者，应适当减少MMC的应用时间。在小梁切除联合丝裂霉素术中，由于MMC的应用，可形成大而宽阔的无血管性滤过泡，随着房水的不断经过，可使滤过泡变薄和囊样化[3]。滤过泡过重，尤其饮水过多后，在重力影响下滤过泡下垂。(2)临床上通常应用的MMC浓度大大抑制了角膜上皮细胞的愈合，同时丝裂霉素C除对成纤维细胞具有抗增殖作用外，对结膜的血供也可能影响，术区结膜的低氧环境，使周围组织更易受到损害[4] 。术中应尽量保持角膜上皮的完整性[5]。该例患者手术中MMC可能接触到结膜伤口甚至角膜，引起结膜瓣伤口不愈合，角膜上皮损伤，致使结膜上皮增殖到角膜。(3)术中未充分冲洗结膜瓣及巩膜瓣下的MMC，导致MMC残留，在伤口附近弥漫扩散，使结膜伤口难于愈合。因此，小梁切除术联合MMC时，术中和术后应注意以下几点: (1)术中避免MMC 与结膜伤口及角膜的接触; (2)MMC 棉片应用的时间长短和范围要根据年龄和结膜瓣的厚薄而定,强调个体化原则。年龄大、球结膜薄者应适当缩短应用时间;取出MMC 棉片后,应充分用生理盐水冲洗巩膜瓣下及其周围组织; (3) 制作结膜瓣及巩膜瓣时边缘要整齐,尤其是术毕紧密缝合结膜瓣,以减少手术后伤口的渗漏。现在对于巨大滤过泡的治疗，早期密切随访，晚期则要注意滤过泡渗漏、感染及眼内炎的发生。目前多采用板层巩膜移植和自体或异体结膜瓣遮盖[6]的手术方法。　　图1  患者左眼外眼像：可见巨大囊样滤过泡，苍白，无血管长入，下缘达瞳孔中央，横径9mm，角膜上皮缺损，巩膜上方透见巩膜瓣切口（略）

【参考文献】  1 BelyeaDA, DanJA, Stamper RL. Late onset of sequential multifocal bleb leaks after glauco ma filtration surgery with 5fiuorouracil and mitomycin C. Am J Ophthalmol 1997;124:4045

　　2王岚,刘杏,熊义兵,等.丝裂霉素C与青光眼滤过泡并发症的相关关系.中国实用眼科杂志 2004;11:881884

　　3成洪波,黄丽娜,赖铭荣.复合式小梁切除术后低眼压及滤过泡并发症的临床分析.中国实用眼科杂志 2001;3:218220　　　4崔彦,毕宏生,王兴荣.小梁切除术中应用丝裂霉素C致巩膜坏死、结膜下囊肿形成.中国实用眼科杂志 2001;7:538

　　5王大博,王净华,纪淑兴.丝裂霉素眼毒性作用的研究.中国实用眼科杂志 2000;3:130

　　6 Chen CW. Trabeculectomy with simultraneous topical application of mitomycin C rafractrory. glaucoma. J Ocular Pharmacol 1990; 6 :175176