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角膜缘血管网切断联合生物羊膜移植治疗角膜新生血管

发表时间：2010-01-21 浏览次数：658次

作者：曹婷，杨燕宁，杨安怀，王芳作者单位：430060）中国湖北省武汉市，武汉大学人民医院眼科【摘要】目的：探讨角膜缘血管网切断联合生物羊膜移植治疗角膜新生血管的安全性和有效性。

【关键词】角膜新生血管；切断；羊膜移植

Cutting off blood vessel of corneal limbus combined with biological amniotic membrane grafting for the treatment of corneal neovascularization　Ting Cao, YanNing Yang, AnHuai Yang, Fang Wang　Department of Ophthalmology, Renmin Hospital, Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, China　Abstract　AIM: To study the safety and efficacy of cutting off blood vessel of corneal limbus combined with biological amniotic membrane grafting for the treatment of corneal neovascularization (CNV).　METHODS: Fiftytwo eyes with corneal neovascularization caused by trochoma, ocular burns, infection or injury were treated by cutting off CNV combined with biological amniotic membrane grafting. 12 eyes were complicated with coneal ulcer and 3 eyes were complicated with corneal leucoma. The area of neovascularization in central zone, in paracentral zone, in peripheral zone, and in limbal zone were 8 eyes, 10 eyes, 24 eyes and　　RESULTS: After operation, one line or over increase of visual acuity was in 44 treated eyes, and unchanged in 8 eyes. The number of neovascularization decreaced and the degree of corneal swollen and dimness was lessened. The inflammation was less serious and the corneal transparency was more or less improved. 6 months 　　CONCLUSION: Cutting off blood vessel of corneal limbus combined with biological amniotic membrane grafting is effective and has no complications，which can lessen the inflammatory reaction in acute period. 　　KEYWORDS: corneal neovascularization; cutting off；biological amniotic membrane grafting方法：对沙眼、热烧伤、感染、外伤等原因所致的角膜新生血管52例52眼行角膜缘血管网切断联合生物羊膜移植术。合并角膜溃疡12眼，合并角膜白斑3眼；新生血管累及角膜中央区有8眼，旁中央区10眼，周边区24眼，角膜缘区10眼。所有患者术后随访6mo，观察眼部自觉症状、视力及并发症。　　结果：术后视力提高>1行者44眼，术后视力未见变化者8眼。原有新生血管数量减少，角膜水肿混浊程度减轻，炎症反应得到控制、角膜透明性有所提高。术后6mo，新生血管完全消失22眼（42%）；复发17眼（33%）。　　结论：角膜缘血管网切断联合生物羊膜移植治疗角膜新生血管有效，无明显副作用，能减轻急性期的炎症反应，缩短病程。0引言　　在感染、外伤、免疫反应等病理情况下，角膜缘血管网形成的新生血管侵入角膜而形成角膜新生血管( corneal neovascularization，CNV)。虽然 CNV的生长有利于病原微生物的清除和组织修复，但可严重影响角膜的透明性，最终可导致眼部组织结构的破坏和视功能的损害，是致盲的主要原因之一，也是临床上最难治愈的疾病之一[1]。在发达国家，新生血管化引起的眼部疾病已占失明原因的首位[2] ；在我国，眼外伤引起的CNV是十分常见的眼病，约占整个角膜疾病的10%，它所引起的盲已成为我国眼科学目前所面临的最突出的问题之一[3]。羊膜可抑制炎症反应，阻止血管内皮细胞的生长，防止新生血管增生，所以200501以来，我们采用角膜缘血管网切断联合生物羊膜移植行眼表重建，来治疗CNV，取得了较好的临床疗效。现报告如下。　1对象和方法　　1.1对象自200501/200806我们先后为52例52眼CNV患者实施角膜缘血管切断联合羊膜移植。患者年龄13～69岁。男32眼，女20眼；感染性角膜病21眼、眼外伤11眼、翼状胬肉手术史8眼、配戴角膜接触镜7眼、碱烧伤5眼。其中合并角膜溃疡的12眼，均伴有不同程度的角膜混浊水肿；合并角膜白斑3眼。视力（矫正视力）≤0. 02者9眼；≤0.1者11眼；≤0.3者17眼；0.3～0.8者10眼；≥0.8者5眼。新生血管分布：参照角膜地形的区域划分：把角膜划分为4个同心圆区域，从内向外划分为中央区、旁中央区、周边区、角膜缘区[2]。角膜中央区有8眼，旁中央区10眼，周边区24眼，角膜缘区10眼。材料来源：江西省科学院住友生物工程技术有限公司生产的瑞济生物羊膜（Rui ji Biological Amnion），冷冻干燥常温保存，钴60辐照射灭菌，厚度 0.1～0.3mm，面积有8mm×10mm，10mm×15mm和15mm×20mm等规格。

　　1.2方法手术过程均在手术显微镜下完成，沿病灶侧角膜缘弧形剪开结膜，充分暴露角膜缘血管网，皮试针尖（规格0.45 mm×15mm）对相应血管实行纵轴向多点截断，切断CNV的血供来源，再用微型电凝器对截断的血管实施烧灼，电凝的同时要行注水降温，刮除角膜上皮及新生血管。修剪病灶侧结膜使该区巩膜暴露宽约4mm，根据角膜病变及巩膜暴露范围，移植单层羊膜；对有溃疡面者则刮除相应病灶，以无菌生理盐水充分冲洗，再根据病灶的深浅分别采取单层或多层生物羊膜移植术，生物羊膜使用前需用无菌生理盐水复苏5min。100尼龙线间断或连续缝合固定。对新生血管累及角膜范围＞3/4象限者，可根据情况按象限分次进行。束支血管长入角膜，未超过后弹力层者，可以皮试针尖于角膜上分点截取血管。手术中应尽量减少新创伤的同时，对植床应清理干净，羊膜植片固定在浅层巩膜上。术毕涂典必殊眼膏，加压包扎。术后处理：术后轻加压包扎1～2d，尽早敞开滴药。3g/L氧氟沙星滴眼液、1g/L玻璃酸钠滴眼液每4h 1次，1g/L氟美瞳滴眼液滴患眼每6h 1次。2wk后氟美瞳滴眼液逐渐减量，玻璃酸钠滴眼液可坚持使用。积极治疗原发病。术后7～14d根据愈合情况予以缝线拆除。术后复查：术后1，2wk；1，3，6mo复诊。常规行视力、裂隙灯检查、角膜地形图测量角膜曲率。随访时间为6mo。疗效评价：根据患者视力、眼部症状和体征变化，划分为3级：（1）治愈：自觉症状消除，视力提高或不变，新生血管消退，角膜混浊水肿消退，溃疡面修复，6mo内未复发；（2）好转：自觉症状减轻，视力提高或不变，新生血管减少，部分闭锁；（3）无效：自觉症状无减轻，视力不提高甚至下降，新生血管未见消退，角膜混浊水肿无减轻，溃疡未见修复。　　统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件进行分析，以P＜0.05作为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1巩膜、角膜创面术后无1例发生感染。术后1wk内，植片和创面新生上皮轻度水肿，患者可出现轻度畏光、流泪、异物感等不适。术后2wk上述症状减轻，新生血管颜色变淡，荧光素染色无着染。拆线后患眼疼痛及刺激症状均较术前明显减轻并逐渐消失。巩膜创面于2～3wk后逐渐被正常结膜上皮覆盖，新生血管部索状萎缩。3mo后荧光素染色见上皮保持稳定。随访期内，新生血管明显减少，角膜透明度提高有27眼（表1）；新生血管消失，角膜透明有22眼。有效率94.23%[（新生血管减少＋新生血管消失的例数）÷ 52]×%。

　　2.2生物羊膜植片情况所有病例未发生羊膜排斥脱落。术后羊膜片与眼表面贴附牢固，呈透明状，3～4d开始植片水肿，2～3wk羊膜溶解吸收。1mo时裂隙灯下基本不见羊膜。

　　表1 术后新生血管变化（略）

　　表2 视力提高程度（略）

　　2.3视力情况 52眼中， 8眼术后视力无变化（其中7眼术前角膜瞳孔区透明，1眼角膜白斑位于瞳孔区）；余44眼均有不同程度提高（1～4行不等，表2）。

　　2.4角膜曲率术前角膜曲率值为44.76±1.05D，术后为44.92±1.21D，差异无统计学意义（t=1.348，P>0.05）。

　　2.5复发术后症状体征复现22眼，复发率36%。复发的新生血管往往变浅，且多局限于周边部，可再次手术。此类患者多因原有病因未消除，术后用药依从性差等原因造成。

　　2.6并发症 52眼未发生睑球粘连、假性胬肉、巩膜溶解穿孔及CNV加重等并发症。

　　3讨论　　角膜新生血管的存在不是一种独立的角膜病，而是一种病理改变，迄今确切机制不清，George等[3]认为感染、外伤、排斥反应等因素诱导下，打破了保持角膜无血管的平衡因素，使新生血管生长的因素占据主导地位时，便产生CNV，使角膜失去透明性，是致盲的一个重要原因，也是角膜移植术后发生排斥反应的高危因素。虽然CNV对感染清除，伤口愈合，抑制角膜溶解等有一定作用，但CNV可以破坏角膜正常微环境，使眼前节相关免疫赦免偏离消失，改变了角膜透明性，导致病程迁延不愈，反复发作，最终导致失明[4,5]。目前尚缺乏理想的治疗方法。根据 CNV的部位和程度、角膜缘干细胞缺失的程度和角膜伤严重的程度选择眼表重建手术可有效地阻截 CNV[6]。我们先行病灶周边结膜切除，再使用皮试针尖有选择的截断角膜缘供应新生血管的血管网，来切断CNV之血供，使局部异常炎症因子量锐减，血管亦随之塌陷最终闭锁，但此时血管很易再通。因微型止血器具有损伤小，电凝部位明确，可以注水下电凝，热灼伤小，减轻了角膜缘微环境的破坏，故施以水下电凝近端血管，达到阻止或延缓新生血管的再通。然而，巩膜暴露、电凝烧灼及创面处理等手术创伤，势必会激发机体对创伤的修复，加剧了CNV的复发和/或发生睑球粘连、假性胬肉等并发症，且存在巩膜溶解等危险。而羊膜基底膜与眼表上皮基底组织成分相似，通过促进上皮细胞的迁移和增殖来促使眼表上皮化；做为遮盖物可保护新生上皮免于瞬目时眼睑的刮擦，同时减少炎症细胞和泪液蛋白与角膜基质的接触；羊膜中含抗新生血管化蛋白有抑制新生血管的作用；其可通过抑制β转化生长因子的mRNA表达，来减少角膜瘢痕形成；羊膜可以抑制白细胞介素的表达，以减轻角膜炎症反应等[7]，最终阻止或延缓新生血管再生。近年来，生物羊膜的问世为羊膜的取材、保存及运输提供了便利的条件。因生物羊膜能避免多种疾病的交叉感染，能较完整地保留上皮和基底细胞层，较好保持羊膜的柔韧性、黏附性和变形性，且抗原性更低，且很好的解决了羊膜的取材、保存及运输问题，而得到了广泛应用。依据生物羊膜这些作用，在对CNV侧血管网切断和巩膜暴露后，对创面行羊膜移植，用以减轻炎症反应，最终阻止或延缓新生血管再生。　　对于本文术式，应注意相关细节：（1）术中尽量切断所见病灶侧角膜缘血管网，同时要减少角膜缘干细胞的破坏。（2）生物羊膜与结膜结合部可稍重叠，结膜位于羊膜上，病灶侧羊膜可修剪并覆盖于角膜病灶部。（3）术后针对原发病使用滴眼液，由于羊膜的存在，药物通过有类似“药库”功能，可持续、缓慢、均匀释放药物，增加了药物疗效[8]。（4）拆除缝线要及时，便于结膜正常修复，减少线结刺激。拆线约在7～14d，每天裂隙灯下观察线结反应，如线结周围充血显著，羊膜平复可7d拆线，尽量拆除干净，减少假性胬肉、异常肉芽和瘢痕等并发症。（5）冷冻干燥人羊膜片比较脆，韧性差，易撕脱，羊膜复苏时，如气温较低可延长至15min，因此其固定技术也较关键。术中应严格止血，保持创面干燥，避免羊膜片下积血、积液。嘱咐患者避免揉眼，以防羊膜脱落。本组病例未发生羊膜片脱落。　　目前CNV药物主要有Avastin，其治疗作用也只有少数临床实验性观察报道：观察5例5眼，4例为角膜缘干细胞移植术后，1例为角膜移植术后，给予Avastin眼液（5mg/mL）,2次/d，点眼所有治疗眼出现新生血管面积减退，没有副作用[9]。但该类药物价格昂贵。通过角膜缘血管切断联合生物羊膜移植对52眼CNV治疗的观察，该方法能缓解症状，且能减轻急性期的炎症反应，缩短病程，改善提高视力，术后未见异常不良反应。即便是复发的新生血管位置变浅，往往多局限于周边部，可再次手术，为角膜复明手术提供良好的条件。故角膜缘血管切断联合生物羊膜移植治疗CNV有效，角膜曲率前后无差异，无明显副作用，可反复进行，只要有手术显微镜即可开展。与Nd∶YAG激光光凝治疗角膜浅表新生血管相比同样有效、安全[10]。手术的创伤，加之原有病因仍可能存在，势必会促使发生新生血管生长与复发，只要术后对患眼有针对性病因治疗，短期内未见新生血管复发。远期效果还有待进一步总结，以期达到更好的治疗效果。同时必须进一步探索更为有效的治疗CNV的方法。角膜无血管平衡因素的重新建立等问题仍是值得探讨的问题。

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　　2朱豫，高永峰，万光明.眼科诊疗新技术.北京：北京科学出版社 2001:3031

　　3 George AJ, Arancibiacarcamo CV, Awad HM, et al. Gene delivery to the corneal endothelium. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4):194200

　　4 Streilein JW, Bradley D, Sano Y, et al. Immunosuppressive properties of tissues obtained from eyes with experimentally manipulated corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;37(2):413424

　　5 Dana MR, Streilein JW. Loss and restoration of immune privilege in eyes with corneal neovascalarization. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;37(12):24852491

　　6孙广莉,张明昌.角膜新生血管的治疗研究进展.眼科新进展 2006;26(4):315

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　　8 Niknejad H, Peirovi H, Jorjani M, et al. Properties of the amniotic membrane for potential use in tissue engineering. Eur Cell Mater 2008;29(15):8889

　　9 Fung AE, Rosenfeld PJ, Reichel E. The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey: using the internet to assess drug safety worldwide. Br J Ophthalmol 2006;90(11):13441349

　　10陈建华,孙旭光.Nd:YAG激光光凝治疗角膜浅表新生血管.中国实用眼科杂志 2003;21 (12):913915

1刘晓坤,赵平.角膜新生血管的发病机制.眼科新进展 2006；26(3):230233