湿性老年黄斑变性患者生存质量调查及光动力疗法的疗效观察
发表时间：2010-07-28 浏览次数：578次
作者：陈芝清 王凯军 方肖云 苏兆安 作者单位：浙江大学医学院附属第二医院眼科中心，浙江 杭州 310009
【摘要】目的 探讨光动力疗法(PDT)治疗湿性老年黄斑变性患者的临床效果以及应用视觉相关生存质量量表(VRQOL)评价视觉相关生存质量。方法 对74例确诊湿性老年黄斑变性患者的78眼采用PDT治疗，随访观察术后最佳矫正视力及CNV变化，对比分析治疗前后远视力、移动和光感、心理调节能力、读和精细工作、日常生活能力四个方面的视觉相关生存质量变化情况。结果 总共湿性老年黄斑变性患者82例，符合标准患者74例，平均随访期间240±26 d。65.38%的患眼视力保持稳定，其中16.67%的患眼视力提高2行以上。每个患者平均治疗次数1.5次。在PDT治疗前，平均VRQOL总体得分是77.77±27.37，远视力、移动和光感、心理调节能力、读和精细工作、日常生活能力四维和总体得分与较佳眼、较差眼视力均相关，其中与较佳眼视力相关性更强。PDT治疗各维和总体得分在手术前后之间差异有统计学意义。其中远视力、移动和光感的得分提高最大，而日常生活能力的得分变化最小。结论 PDT对湿性老年黄斑变性患者的治疗效果较好，疗效稳定。VRQOL量表在湿性老年黄斑变性患者PDT治疗前后应用可行，而且与视力相关性佳，能敏感地反映湿性老年黄斑变性患者PDT治疗前后的视觉相关生存质量的影响。
【关键词】 生存质量;脉络膜新生血管;光化学疗法
随着我国老龄人口比例增加，湿性老年黄斑变性(AMD)的患病率逐渐增高。由于AMD的脉络膜新生血管 (CNV) 形成位置大多靠近黄斑甚至位于黄斑中心凹下，严重影响患者的中心视力和生存质量，长期以来是临床治疗的难题之一。患者由于担心病变难治及视力丧失，存在不同程度的抑郁。近年来国外和国内的临床实践都已证实光动力疗法(PDT)见效快，对视网膜损伤小〔1～3〕。应用视觉相关生存质量量表(vision related quality of life questionnaire，VRQOL)对患者的主观感受进行标准化测评研究PDT的疗效，国内未见报道。本文自中国批准用维替泊芬PDT以来，应用生存质量量表(quality of life questionnaire，QOL)〔4，5〕对一组AMD患者的视觉相关生存质量及临床效果进行评价。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2005年5月至2008年12月在杭州浙江大学医学院附属第二医院眼科中心门诊就诊的患者。纳入标准：通过眼底检查结合荧光素血管造影(FFA)和吲哚氰绿血管造影(ICGA)确诊的AMD患者，同意PDT治疗并提供本研究相关资料。排除标准：智力障碍，严重白内障，其他影响视力的眼疾，在PDT治疗前曾行其他方式的激光或手术治疗。入选病例82例，排除8例，纳入74例78眼数，其中男34例，女40例，年龄60～81〔平均(65.75±11.0)〕岁，治疗前最佳矫正视力手动～0.8。双眼患病4 例，右眼患病32 眼，左眼患病38 眼。典型CNV 62眼，轻微典型CNV 5眼，隐匿性CNV 11眼。CNV位于中心凹下44 眼，旁中心凹29眼，中心凹外5眼。CNV平均面积2.55 mm2，最小面积0.16 mm2，最大面积15.89 mm2。患者受教育程度：文盲或半文盲7 例，小学20 例，中学40 例，大学或大学以上7 例。
1.2 PDT治疗方法
光敏剂：诺华公司提供苯丙卟啉生物单酸(benzo orphyrin derivation mono acid,BPD)。PDT治疗按照TAP研究小组和VIP研究小组的标准方法进行。根据患者的体表面积，静脉注射6 mg/m2剂量的维替泊芬，10 min内注射完毕，开始注射药物后15 min后进行激光照射，所用激光半导体激光波长为689 nm。设定激光参数：光照强度600 mW/cm2,光照剂量50 J/cm2，照射时间83 s，光斑直径覆盖病变最大径，根据患者的配合程度适当增加最大1 000 μm。治疗后患者5 d内避光。
当面询问研究对象的年龄、性别、受教育程度、眼病病程。采用带灯箱的国际标准对数视力表分别测定双眼最佳矫正视力，并且进行眼底检查、眼底照相、FFA和(或)ICGA及光学相干断层扫描(OCT)检查。对于随访过程中有视力下降、出血和明显CNV渗漏者给予重复PDT治疗，再次治疗的间隔时间为3个月。
1.3 量表的选择和应用
采用VRQOL。共有25个只与视力相关的等距等级条目，记分为0～5分，总分125分。得分越高，生存质量越高。将VRQOL量表的4个维度依次简称为A维、B维、C维、D维。分别是(A)远视力、移动和光感：包括看路标，看电视，在户外走动，有车辆时过马路等条目，总得分60;(B)心理调节能力：包括走亲访友，对目前生活的满意程度，对自己视力的了解程度等条目，总得分20;(C)读和精细工作：包括读杂志和书本，读信件，使用剪刀或缝线等条目，总得分25;(D)日常生活能力：包括看钟表，读自己的笔迹和做日常家务等条目，总得分20。该表的克郎巴赫α(Cronbach α)系数和分半信度都在0.75～0.97，重测信度的组内相关系数在0.69～0.95，可以敏感地反映出视力下降人群视觉生存质量。在测定前，征得调查对象的同意，要求他们将自己的真实感受反映出来。每份量表完成质量良好，各条目填写完全，可供进一步分析。见表1。
1.4 PDT临床疗效评价
以视力和CNV渗漏变化作为疗效评定标准。视力变化以国际标准视力表检查结果评定〔6〕。患者矫正视力提高2行或2行以上为视力提高，矫正视力变化在1行范围内为视力不变;矫正视力下降2行或2行以上为视力下降;视力0.1以下者以视力变化0.02为1行计。运用海德堡共焦激光眼底扫描(HRA)图像处理系统的面积测量工具来计算CNV病变的直径和面积范围，CNV渗漏变化以FFA和ICGA检查结果判定，根据赵明威等报告CNV渗漏变化标准如下〔6〕：CNV渗漏停止，表现为CNV不再渗漏，仅表现为CNV组织染色;CNV渗漏减少表现为CNV渗漏小于治疗前50%;持续渗漏或渗漏增加，表现为CNV渗漏占治疗前范围的50%以上或超出治疗前。
1.5 统计学方法
由SPSS10.0统计软件完成。采用2tailed Spearman 法分别计算VRQOL中各维和总体得分与各眼视力之间的线性相关系数。分别计算PDT术前和术后量表各维度得分，应用配对t检验统计有无显著性差别。表1 CNV患者视觉相关QOL(略)
2 结果
2.1 一般情况
符合标准纳入患者74例，在研究期间，4例因各种原因拒绝进一步治疗，4例失访。平均随访期间(240±26) d。每个患者平均治疗次数1.5次。PDT治疗过程中注射光敏剂时无1例发生全身不良反应和渗漏，有1例发生了与治疗有关的短暂视力障碍，视网膜出血增多7例，4 w左右全部吸收;所有患者无1例发生光敏及严重全身不良反应，术后视网膜色素上皮RPE萎缩4例。在随访过程中，治疗眼视力不变38眼(48.71%);视力提高13眼(16.67%);视力下降27眼(34.62%)。CNV渗漏变化以FFA和ICGA检查结果显示：CNV渗漏停止13眼(16.67%);CNV渗漏减少19眼(24.35%);持续渗漏或渗漏增加46眼(58.97%)。
2.2 VRQOL得分
在PDT治疗前，平均VRQOL总体得分是77.77±27.37。读和精细工作是最难完成的任务，得分为9.92±7.50。双眼中视力较佳眼的最佳矫正远视力在0.4～1.2，视力较差眼的最佳矫正远视力在手动～0.8。远视力、移动和光感、心理调节能力、读和精细工作、日常生活能力四维和总体得分与较佳眼、较差眼视力均相关，其中与较佳眼视力相关性更强。“心理调节能力”与较差眼视力的相关性仅为0.31。见表2。表2 PDT治疗前VRQOL中各维度和总体得分与各眼视力之间的线性相关系数表(略)
对PDT治疗前后完成的VRQOL量表进行配对t检验，发现各维和总体得分在手术前后之间差异均有统计学意义。其中远视力、移动和光感的得分提高最大，而日常生活能力的得分变化最小。见表3。表3 PDT术前和术后量表各维度得分(略)
3 讨论
人眼的黄斑是维持形觉、色觉及立体视觉等中心视力最重要的部位。黄斑病变直接威胁中心视力，对人们的生存质量影响重大。CNV患者导致中心视力的进行性丧失对生存质量的影响明显。本研究发现视觉相关生活质量的各维和总体量表得分与较佳眼、较差眼视力均相关。从相关系数上分析，相比较差眼视力，较佳眼远视力是影响各维和总体得分的首要因素。在一些需要双眼同时视和精细工作等条目，较差眼与得分视力相关性相对较强。William等发现单眼盲患者的心理忧郁度甚至比双眼盲还严重〔7〕，本研究还发现了一些忧郁症和个别有自杀倾向的患者，从不同的角度去开导和治疗，从而使患者不仅获得良好的视力，而且这也反映出采用VRQOL可以得到单纯用视力所不能反映CNV对患者生活适应能力方面影响的信息从而指导临床工作。
各种封闭CNV的治疗方法中，PDT是重要的治疗进展，PDT的作用原理是光敏剂受低能量激光照射后，引起CNV收缩、血栓形成、萎缩坏死，对CNV浅层和周围的视网膜脉络膜组织影响小，安全性高。国外开展了TAP、VIM等系列研究〔3〕，证实PDT治疗对典型性为主CNV、隐匿性CNV及轻微典型性CNV均有效。国内〔2，6，8，9〕观察结果也表明：PDT对中国人CNV患者的治疗效果较好，疗效稳定。本文观察发现：PDT的治疗随访中，其中65.38%的患眼视力保持稳定，其中16.67%的患眼视力提高2行以上。41.02%的患者CNV渗漏减少和停止。典型性CNV患者视力预后好于隐匿性CNV患者;病程越短、病变面积越小、就诊时视力越好。单次治疗后CNV完全封闭的视力预后好于多次治疗CNV闭合的患者。
本文结果与澳大利亚Hewitt等〔10〕的报告不完全一致，该研究应用VF14量表对82例AMD患者随访近两年时间过程中，发现各个视觉相关生存质量指标得分轻微下降，只有近距离识别人物这一项得分提高并有显著差异。而本研究的效果较好，可能与本组病例的CNV的成分以典型性为主，病程相对短、病变面积较小、单次治疗封闭率高、视力相对好。另外可能与存在种族差异有关，文献报告日本人〔1〕及中国人〔11〕的PDT反应较高加索人种好，所以效果较国外AMD好，当然亦与本组病例的样本量少、随访时间短有关。
综上所述，VRQOL量表在CNV患者PDT治疗前后应用可行，而且与视力相关性佳，能敏感地反映CNV患者PDT治疗前后的视觉相关生活质量的影响。PDT治疗对CNV患者的效果较好，疗效稳定。但是本文病例样本量偏少，并且未设立空白对照和安慰剂对照组，所以还需要加大样本量，延长随访时间并与自然病程进行比较来验证。
【参考文献】
1 Japanese Agerelated Macular Degeneration Trial(GAT) Study Group. Japanese agerelated macular degeneration trial：1year results of photodynamic therapy with verteporfin in Japanese patients with subfoveal choroidal neovascularization secondary to agerelated macular degeneration〔J〕. Am J Ophthalmol，2003;136(6)：104961.
2 张美霞，陆方，严密，等.光动力疗法治疗渗出型老年性黄斑变性四年临床观察总结〔J〕.中华眼底病杂志，2004;20(5)：2759.
3 Verteporfin round table participants. Guidelines for using verteporfin (visudyne)in photodynamic therapy to treat choroidal neovascularization due to agerelated macular degeneration and other causes：update〔J〕. Retina，2005;25(2)：11934.
4 邹海东,张皙,许迅，等.低视力者生活质量量表中文版的研制和信度与效度考评〔J〕.中华眼科杂志，2005;41(3)：24651.
5 邹海东,柏林,刘海芸,等.老年性黄斑变性对生存质量的影响〔J〕.中华眼底病杂志,2004;20(5)：3036.
6 赵明威,齐慧君,黎晓新,等.经瞳孔温热疗法和光动力疗法治疗渗出型老年性黄斑变性短期疗效比较〔J〕.中华眼底病杂志,2004;20(5):2858.
7 Williams RA，Brody BL，Thomas RG,et al.The psychosocial impact of macular degeneration〔J〕.Arch Ophthalmol，1998;116(4):51420.
8 张力,赵明威,黎晓新,等.影响光动力疗法治疗脉络膜新生血管视力预后的多因素分析〔J〕.中华眼底病杂志,2004;20(5)：2924.
9 夏群,卢颖毅,喻晓兵,等.渗出型老年性黄斑变性患者光动力疗法治疗前后视功能变化〔J〕.中华眼底病杂志,2004;20(5)：28991.
10 Hewitt AW，Jeganathan VS，Kidd JE,et al.Influence of photodynamic therapy for age related macular degeneration upon subjective vision related quality of life〔J〕.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2006;244(8):9727.
11 Lam DS，Chan WM，Liu DT,et al.Photodynamic therapy with verteporfin for subfoveal choroidal neovascularisation of pathologic myopia in Chinese eyes：a prospective series of 1 and 2 year follow up〔J〕.Br J Ophthalmol，2004;88(10)：13159.
