外源性眼内炎的诊断和治疗

　　作者：牟世江,宋桂玲　　作者单位：贵州省金沙县人民医院眼科，贵州 金沙

　　【摘要】外源性眼内炎是一种严重、常见致盲性的眼病，一旦病原菌侵入眼内，迅速破坏眼内组织而失明。近年来发病率有所上升，危险因素主要是外伤及手术等。早期诊断与治疗对预后至关重要。现将近年我院收治患者就其流行病学、临床特点、诊断与治疗进行综述。

　　【关键词】 外源性眼內炎/诊断，眼內炎/治疗，眼內炎/微生物学

　　外源性眼内炎是一种眼外细菌直接进入眼内而引起的严重致盲性感染，发病率相对较低，但近年来由于外出务工人员增多，眼内手术量增大，使得发病率有所增加。外源性眼内炎对视力损害极大，早期诊断和适当治疗直接影响预后，现就其诊断治疗的研究进展综述如下。

　　1.流行病学及易感因素

　　外源性眼内炎发病率，占眼内炎的80%，近年来发病率有所增加，近20%的眼内炎是内源性及其它原因造成。日本的一项全国性眼内炎调查显示81%的眼内炎是由于外源性感染所引起,其中75%以上外源性眼内炎为细菌感染所引起，25%为其它眼内感染。2002～2008年6年间确诊的12例外源性眼内炎的15只眼进行回顾性分析，患者发病年龄为6～80岁，平均年龄35岁，男性占76%，女性24%，6%双眼发病。主要感染因素为外伤、眼内手术。在外源性眼内炎患者中，外伤占95%，眼内手术占5%。在外源性眼内炎患者中，有2/3的患者存在易感因素，为儿童和务工人员。外源性眼内炎的主要致病菌，为革兰氏阳性菌：包括链球菌、葡萄球菌;革兰氏阴性菌：包括脑膜炎奈瑟菌、嗜血流感菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌;耐酸菌：包括星形诺卡放线菌、结核杆菌。外源性真菌性眼内炎的主要致病菌为念珠菌;区霉菌;近年来其它医院报告外源性细菌性眼内炎致病菌以革兰氏阴性菌为主，近90%为克雷伯杆菌。

　　2.诊断

　　参考Johnson眼内炎的诊断标准1d至4d视力急剧下降，混合充血，前房积脓或渗出，玻璃体炎症(玻璃体呈絮状或絮状，严重时红光反射消失)，诊断及时正确诊断对挽救视力至关重要。文献报道近96%外源性眼内炎患者首次就诊能明确诊断，4%的患者延误诊断4d或更长时间。诊断外源性眼内炎最重要的依据是临床病史、眼部检查，因外源性眼内炎常合并眼外组织损伤，多数患者能确诊。

　　外源性细菌性眼内炎的临床表现根据外伤部位可分为前节扩散型、后节扩散型。(1)眼前段改变：眼脸及结膜炎的轻中度水肿、中度或严重的结膜充血、角膜水肿、前房炎型细胞反应或积脓、房角内纤维素团块，在前节扩散型患者因前房混浊明显，虹膜细结膜细节通常难以观察。(2)眼后段改变：局灶型可在可在视网膜或脉络膜上见散在的一个或多个1～10个视盘直径大小的白色浸润灶，玻璃体炎性细胞反应。后节扩散型可形成玻璃体浓重，以致完全看不到眼底。但存在瞳孔阻滞或炎性物质阻塞房角时眼压可以升高，睫状体功能障碍可导致眼压较低。在荧光素眼底血管造影时，位于脉络膜的病灶表现为异常血管渗漏，并且有渗液进入玻璃体腔。(3)组织学检查显示：有明显的由细菌和炎性细胞引起的血管阻塞和邻近组织浸润，周边虹膜前粘连，房角关闭，前房内纤维素样渗出，玻璃体内大量中性粒细胞浸润。

　　外源性真菌性眼内炎的临床表现：(1)不同程度的前房炎性细胞可合并虹膜睫状体炎，严重的可表现为前房积脓;(2)一个或多个白色、边界清晰的脉络膜视网膜浸润病灶，多小于1mm直径，并伴有其前方玻璃体炎性混浊，可以伴有病灶周围视网膜血管的血管鞘形成。

　　3.治疗

　　外源性眼内眼的疗效取决于早期诊断和有效治疗。临床一旦怀疑眼内炎，应立即进行治疗，治疗前完成必要的实验室检查，抗生素应用后将明显降低细菌的培养阳性率。

　　3.1 保守治疗：全身抗生素应用可以治疗局部感染。Kresloff等建议静脉注射万古霉素1.0g/12h，头孢他啶1.0g/8h，口服泼尼松1.0mg/kg共5～10d或环丙沙星20mg/12h共2d，后改为口服750mg/12h，同时给予泼尼松60mg/d。Thompson等认为口服环丙沙星即可达到有效玻璃体浓度，而不需静脉给药。诺卡放线菌感染可口服磺胺甲基异恶唑1.00g/12h、甲氧苄氨嘧啶0.2g/12h。全身抗真菌药物治疗的目的是提供玻璃体腔内药物治疗的有效浓度和治疗临床证实或怀疑的全身真菌病，常用药物有二性霉素B，剂量为0.5～1.0mg(/kg·d)、氟康唑，剂量为200～400mg/d，1次或分2次口服。由于二性霉素B眼内穿透性差，全身毒副作用大，近来推荐口服氟康唑替代二性霉素B静脉注射，全身应用抗生素2～3周或更长至感染根除。由于存在血眼屏障，静脉用药很难在玻璃体腔内达到有效浓度，单纯静脉应用抗生素甚至达到治疗脑膜炎的水平，对治疗眼内炎外源性也是不足够的。Okada等的研究指出内源性眼内炎患者，玻璃体联合静脉抗生素应用有较好预后，因此临床常采用玻璃体腔注药。推荐玻璃体腔注射万古霉素1mg/0.1ml，联合阿米卡星0.4mg/0.1ml或庆大霉素0.2mg/0.1ml或头孢他定1mg/0.1ml。二性霉素B5～10μg注射是常规玻璃体腔抗真菌药物治疗。动物实验研究证实，二性霉素B在玻璃体切割眼内半衰期是1.8d，在非玻璃体切割眼内是7.0～15.0d，因此玻璃体腔再次注射应在2.0d或更长时间之后进行。Kresloff等推荐结膜下注射万古霉素25mg/0.5ml，头孢他啶100mg/0.5ml，地塞米松6mg。Bauman，Amico建议万古霉素25mg/0.5ml，庆大霉素20mg，地塞米松2mg。由于二性霉素B的眼内穿透性较差和局部毒性，故很少采用结膜下注射。

　　我院收治的外源性眼内炎采用静脉注射头孢他啶1.0g/8h，环丙沙星100ml/12h,口服泼尼松1.0mg/kg共5～10d或环丙沙星20mg/12h,玻璃体腔内注射头孢体切割手术治疗真菌性眼内炎的疗效已被确认，且黄斑部未受累的外源性真菌性眼内炎较黄斑受累者手术后视力预后好。最近，Recchia等报道应用玻璃体切割联合黄斑下手术治疗继发于内源性念珠菌性眼内炎的脉络膜新生血管，能提高部分患者视力。由于外源性眼内炎多数患者存在感染危险因素，如糖尿病、疫抑制等，糖皮质激素的应用仍有争议。在应用敏感抗生素治疗后，口服糖皮质激素有利于炎症消退，但对视力预后无影响。玻璃体腔内糖皮质激素的应用对内源性眼内炎可能是一种有用的辅助疗法，Park等发现玻璃体腔内注射地塞米松后，使万古霉素在眼内有效浓度存留时间更长，Majji，Jalali应用二性霉素B和地塞米松玻璃体腔内注射治疗真菌性眼内炎，收到了明显疗效。

　　4.视力预后

　　影响视力预后的主要因素与眼内炎诊断和治疗的及时程度、致病微生物毒力、患者的年龄因素以及最初玻璃体的清亮程度等有关。近年来外源性细菌性眼内炎视力预后有恶化倾向，16%的患眼需行眼球或眼内容摘除。革兰氏阴性菌、克雷伯杆菌、B族链球菌感染视力预后差，曲霉菌性外源性眼内炎视力预后与黄斑部脉络膜视网膜损害和最初的脉络膜视网膜炎的程度有关，白色念珠菌感染视力预后较好。

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