外伤性膈疝的麻醉处理

作者：周贤玉,程志方,田立祥　　【摘要】  本文对17例外伤性膈疝的麻醉处理进行总结和分析，认为术前全面地了解病情和进行认真的评估至关重要，麻醉诱导时避免使用司可林，面罩给氧不宜加压以免增加胃压，当体位改变时心脏的压迫会进一步加重，可预防性将手术床向背侧倾斜10°～15°。本文还重点讨论了一旦发生心跳骤停的处理措施，认为:不应作胸外按压抢救，应在倾斜体位的同时，快速开胸，迅速将疝内容物还纳腹腔，并直接行心脏挤压，一般都能很快地恢复心跳，多项目的监测是发现异常情况的先决条件，一旦发现异常要进行正确快速有效的处理。   　　【关键词】  外伤 膈疝 麻醉      　　膈疝由于疝内容物进入胸腔，对呼吸循环产生影响，而外伤性膈疝往往还合并有其他组织器官的损伤，这就进一步增加了麻醉处理的难度。为探讨合理的麻醉处理方法，现就我院自2001年来17例外伤性膈疝修补术的麻醉处理总结和分析如下。

　　1 资料与方法     　　1.1 一般资料 17例中男13例，女4例，年龄最大71岁，最小14岁，平均年龄为42岁，左侧膈疝7例、右侧膈疝10例，合并颅脑外伤2例，肝破裂1例，肠破裂1例，脾破裂4例，骨盆骨折1例，下肢骨折3例，上肢骨折5例，多发性肋骨骨折2例。    　　1.2 手术方式 15例经胸修补，2例经腹修补，2例膈疝修补术后又做了开颅探查，4例开腹做了腹腔损伤脏器的处理，骨折当时仅做了一般外固定及牵引。    　　1.3 麻醉方法 （1）诱导用药:咪唑安定0.1～0.15mg/kg（2例颅脑外伤未用），芬太尼2～4μg/kg，维库溴胺0.1～0.15mg/kg。麻醉维持以吸入为主。    　　1.4 呼吸管理 控制呼吸，潮气量设定为10～12ml/kg，呼吸频率11～13次/min。    　　1.5 观察指标 术中常规监测ECG，SpO 2 ，NIBP，HR。     　　2 结果     　　本组病例16例麻醉手术经过顺利，1例左侧膈疝患者，合并多发性粉碎性肋骨骨折，诱导插管后改侧卧位，在消毒铺巾时，心跳突然减慢至30次/min，继而很快停止，立即将手术台背侧倾斜15°，迅速打开胸腔，发现疝内容物有脾脏、胃和横结肠，挤满了左侧胸腔，纵隔移位，心脏被挤压，马上将疝内容物还纳腹腔，直接按压心脏，心跳很快恢复，行心脏复苏后的进一步处理，手术继续进行，术毕患者自主呼吸恢复，意识恢复，循环稳定，康复顺利。本组17例患者全部痊愈。     　　3 讨论     　　腹腔内容物疝入胸腔后，压迫肺、心脏引起患侧或双侧肺塌陷。造成通气受限，同时由于纵隔移位，心脏受压，回心血量减少，心排血量下降，造成机体缺血缺氧。因此，麻醉处理的关键是要维持循环的稳定和保证充分的氧供，我们的体会有以下几点:    　　（1）术前要对病情进行全面的了解和进行认真的评估，要了解患者有无合并伤，程度如何，呼吸、循环情况如何，还要了解是疝在左侧还是右侧，因为左侧可能对心脏的影响更直接，特别是改为侧卧位时。（2）麻醉诱导时，面罩给氧不宜加压，因为加压可使部分氧气进入胃内，使胸腔脏器受压进一步加重;对于肌松剂的使用，有学者认为:肌松剂可能导致膈肌松弛，使进入胸腔的脏器增加 ［1］ 。笔者认为此种影响很小，因司可林有增加胃压之忌，故我们均使用维库溴胺后插管。（3）体位改变时会加重对心脏的压迫，严重的可导致心跳骤停。一旦发生，不要作胸外按压，可将手术台向背侧倾斜10～15°，果断、快速地开胸，还纳内容物，直接心脏挤压，一般都能很快地恢复心跳。笔者认为:手术台背倾可以预防性使用。我们后几例都预防性背倾，待开胸将疝内容物还纳腹腔后再恢复全侧位。（4）术中监测:术中要常规监测ECG、HR、SpO 2 、NIBP，有条件还可进行中心静脉压监测，要及时发现问题，迅速地进行有效的处理，我们1例心跳骤停患者被成功的复苏，就在于及时的发现和正确、快速有效的处理。

　参考文献     　　1 胡祖荣，曹铭辉.先天性膈疝修补的麻醉处理.临床麻醉学杂志，2003，12:746