小儿气管异物取出术复合麻醉42 例

　　作者：付纲， 聂 泉， 肖剑波 作者单位：(贵州省武警医院 麻醉科， 贵州 贵阳 550005)

　　【关键词】 气管异物; 儿童; 麻醉

　　小儿气管异物病情危急，患者气道应激性升高及不同程度的吸气性呼吸困难，异物取出手术中多有不同程度的气道痉挛、缺氧和二氧化碳蓄积[1]，因此，全身麻醉方式的选择至关重要。2005-2008年，应用七氟烷联合丙泊酚-芬太尼和γ-羟丁酸钠联合氯胺酮静脉麻醉两种方式取出气管异物，总结其麻醉效果及安全性，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 气管异物患儿42例，男26例，女16例;年龄0.8～3岁，体重8～14 kg。分为七氟烷联合丙泊酚-芬太尼麻醉组(A组，n=23)和γ羟丁酸钠联合氯胺酮麻醉组(B组，n=19)，两组患儿年龄及体重无差异。异物种类：花生米22例，瓜籽9例，笔帽3例，其它8例，异物均位于支气管内。

　　1.2 麻醉方法 患儿均于术前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg。进入手术室后，A组用面罩法吸入5%七氟烷-氧气4 L/min，行快速诱导麻醉，建立静脉通道，保持自主呼吸，静脉缓注芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，术中靠丙泊酚30～60 μg/kg维持;B组氯胺酮4～6 mg/kg肌肉注射，观察3～5 min待患儿入睡后建立静脉通路，经静脉缓推γ-羟丁酸钠80 mg/kg，术中视患儿反应追加氯胺酮1 mg/kg维持麻醉。两组均咽喉镜暴露声门，以2%利多卡因进行咽喉、声门、气管内表面麻醉。术中脉搏氧分压(SPO2)<90%持续20 s或屏气持续20 s时，应暂停手术操作，用T形管经刚性支气管镜侧孔辅助或控制通气。术毕时用地塞米松3～5 mg静脉注射，防止喉头水肿，直至潮气量正常、呼吸平稳，患儿清醒并啼哭后护送至病房。记录手术时间、术中屏气、喉痉挛、呼吸暂停次数及下镜次数，记录术者对于麻醉的满意程度。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0软件处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较用配对检验，计数资料比较用t检验，P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 置镜满意度 A组满意度为86%(20/23)，B组满意度为63%(1219)，P<0.05。呼吸、循环变化见表1。 

　　2.2 麻醉及苏醒时间 两组手术时间无统计学差异。术后A组苏醒时间(40.2±8.3)min，与B组(106.6±23)min相比，P<0.01。

　　2.3 并发症 术中置镜后A组屏气发生1例(5%)，低于B组(7例，40%)，P<0.01，A组呛咳发生率明显低于B组。B组主支气管置镜后有3例发生喉痉挛，A组未发生。苏醒期恶心、呕吐两组差异无统计学意义。A组术后未发现患儿有精神症状，苏醒后无再嗜睡、舌后坠及呼吸抑制现象，而B组有3例舌后坠。

　　3 讨论

　　支气管异物取出术的麻醉首先要保证患儿术中稳定的血氧饱和度，抑制咽喉及气管对置入支气管镜的不良反应，同时要维持适宜的麻醉深度。麻醉深度不足可以导致患儿在术中挣扎、呛咳或气管痉挛，加重呼吸和循环功能紊乱;麻醉过深，则对呼吸和循环功能产生严重抑制，甚至发生呼吸或心跳 表1 两组患儿术中MAP、HR、SPO2变化(x ±s)Tab.1 Content changes of MAP, HR, SPO2 in two groups of children during operation观察时间骤停。因此，探索良好、适度的麻醉方式，对减少气管异物的死亡率大有裨益。 氯胺酮复合大剂量的羟丁酸钠是传统的小儿手术麻醉方法，因其良好的镇痛效果在手术中广泛应用。但是氯胺酮麻醉后精神副作用较多见，发生率为5%～35%，其发生率与年龄(16岁以下<10%,16岁以上为24%～34%)、性别(女性>男性)、使用剂量以及有无复合其他麻醉药物有关[2]，且升压效应较明显，剂量稍大时，有抑制呼吸的可能。这是氯胺酮在患儿苏醒近期和术后远期都存在的不安全因素，应引起临床医师的关注。 本组手术以七氟烷为主的复合麻醉，在手术中血氧饱和度稳定，术者对麻醉的满意程度高，与氯胺酮复合大剂量的羟丁酸钠麻醉方式比较，具有明显的优势，苏醒时间缩短，术后不良反应小。七氟烷是一种血气分配系数为0.63的气体麻醉药，诱导迅速，无恶味，麻醉深度易于调控，特别是对小儿手术麻醉上有其独特优点[3]。由于七氟烷血气分配系数低，与传统的氯胺酮为主导的静脉复合麻醉比较，患儿苏醒速度快，并且对气道刺激性小，吸入诱导平稳，是小儿较为理想的麻醉诱导药物之一[4]。国内学者也发现丙泊酚静脉复合麻醉安全有效，用于小儿气管异物取出术具有起效快，复睡率低，苏醒快，恶心呕吐率低，安全等优点[5，6]。在气管异物麻醉中，七氟烷复合麻醉正是具有上述优点，获得了临床麻醉医师的重视，不仅是在气管异物麻醉中，而且在其他类型的手术中被广泛使用[7，8]。但是七氟烷价格昂贵，在贵州经济落后的地区，临床使用受到一定的限制。