比较不同浓度氯普鲁卡因与丁卡因伍用芬太尼用于剖宫产术后PCEA的临床效果观察

　　作者：郭志华，赵 伟 作者单位：102400 北京，北京市房山区第一医院麻醉科

      关键词：镇痛

　　硬膜外自控镇痛(PCEA)已经广泛应用于临床，药物的配伍方案很多，尤其是丁卡因和罗哌卡因与芬太尼的组合。盐酸氯普鲁卡因(可谱诺)应用于硬膜外麻醉、神经阻滞已取得较好的效果，本文旨在通过不同浓度的氯普鲁卡因伍用芬太尼与丁卡因伍用芬太尼用于术后PCEA比较，探讨一种合适的药物配伍，现将观察结果报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 选择硬膜外麻醉下施行剖宫产手术后患者120例，ASAⅠ级，年龄18～35岁，随机分为四组，每组30例，硬膜外麻醉选择L2～3进行穿刺，术中用3%的氯普鲁卡因维持麻醉。于手术结束前连接镇痛泵，均采用艾克弗自控镇痛泵。

　　1.2 方法 A组(0.6%氯普鲁卡因组)，采用3%盐酸氯普鲁卡因600 mg+芬太尼0.4 mg+生理盐水至100 ml。B组(0.8%氯普鲁卡因组)，采用3%盐酸氯普鲁卡因800 mg+芬太尼0.4 mg+生理盐水至100 ml。C组(1%氯普鲁卡因组)，采用3%氯普鲁卡因1000 mg +芬太尼0.4 mg+生理盐水至100 ml。D组(对照组，1%丁卡因组)，采用丁卡因100 mg+芬太尼0.4 mg+生理盐水至100 ml。四组泵速均为2 ml/h，PCA量为1.5 ml/次，锁定时间为15 min，持续镇痛48 h。分别于镇痛泵输注开始4 h、8 h、24 h、32 h时进行下列评估。观察镇痛效果：(1)记录手术后4 h、8 h、24 h、32 h 视觉模拟评分(VAS)评分。术后镇痛效果采用VAS法评估：0分为无痛，10分为剧痛，1分为活动时无痛;2分为静卧下无痛;3分为静卧下轻痛，确定0～3分为镇痛有效，4分以上者评为镇痛无效。(2)运动神经阻滞程度采用(改良Bromage法)：即0级，为无运动阻滞;1级，不能直腿抬起;2级，不能屈膝;3级，不能曲踝关节;(3)不良反应，记录有无恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒以及肛门排气时间。

　　1.3 统计学方法 疼痛评分资料用均数±标准差(x±s)表示。应用SPSS 10.0统计软件对相关资料进行统计学处理，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般资料 四组病例在身高、体重、年龄和麻醉时间、手术时间上差异无统计学意义。

　　2.2 镇痛效果分析 A、B、C、D四组VAS评分上，A组2例4分，B组有1例4分。其他病例评分均在3分以下，A、B、C三组病例组间比较VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);A、B、C三组分别和D组进行比较VAS评分差异也无统计学意义(P>0.05)，四组病例在镇痛泵自控按压次数上差异无统计学意义。患者的满意程度均达到了90%以上。见表1。表1 四组48 h镇痛评分注：组间比较，P>0.05

　　2.3 下肢活动 改良Bromage法评分情况(P<0.05)，四组均能下床按要求自行活动，见表2。表2 四组改良Bromage法评分情况 注：组间比较(P>0.05)

　　2.4 不良反应 四组均无明显的恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒，无其他异常。48 h内均出现肛门排气。

　　3 讨论

　　盐酸氯普鲁卡因是盐酸普鲁卡因氯化的同类局麻药，从20世纪60年代起已在美国和西欧广泛应用于局部浸润麻醉、神经组织和硬膜外麻醉，其麻醉强度为普鲁卡因的2倍，代谢速度为盐酸普鲁卡因的5倍，副作用为盐酸普鲁卡因的0.5倍[1]。具有毒性小、极少透过胎盘，胎儿血内浓度极低，不会影响胎儿循环及呼吸系统，尤其适宜产科手术麻醉的应用。低浓度应用时呈感觉与运动神经分离阻滞等特点。因此，笔者采用不同浓度的氯普鲁卡因伍用芬太尼用于产科术后镇痛，并与丁卡因伍用芬太尼进行了比较，有报道0.1%丁卡因用于术后镇痛效果可靠[2]。并且在硬膜外镇痛液中均加入芬太尼0.4 mg。据报道硬膜外镇痛时在局麻药中加入阿片类药物明显增强镇痛效应并减少局麻药用量和降低局麻药浓度[3]。并且建议硬膜外镇痛时，芬太尼与局麻药配伍的浓度不高于4 μg/ml[4]。通过笔者的观察，剖宫产PCEA术后镇痛，采用了三种不同浓度的盐酸氯普鲁卡因与芬太尼配伍，均有较好的术后镇痛效果。A、B、C三组在镇痛效果方面组间比较差异无统计学意义(P>0.05);与D组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明A、B、C三组即0.6%、0.8%、1.0%的氯普鲁卡因均能良好的用于剖宫产术后PCEA，与伍用适量的芬太尼不无关系。且在氯普鲁卡因较低浓度下见到下肢感觉与运动呈分离阻滞现象，在下肢运动方面，A、B、C组与D组则差异无统计学意义。四组均无明显的恶心、呕吐及皮肤瘙痒现象。四组胃肠功能恢复均较好，无腹胀及肛门排气延迟。

　　因此，笔者认为0.6%盐酸氯普鲁卡因在伍用芬太尼下，即能产生较好的镇痛效果，下肢活动影响轻，不良反应少，安全、可靠，方便经济，值得在临床上推广，是PCEA镇痛的一个很好选择。

　　【参考文献】

　　1 王贤才.药物大典.青岛：青岛出版社，1994，128.

　　2 宫本航，张红光.丁卡因硬膜外镇痛的临床观察.中华麻醉与镇痛，2001，3:5.

　　3 Lyons G，Columb M，Hawthorne L，et al.Extradural pain relief in labour:bupivacaine sparing by extradural fentanyl is does dependent.Br J Anaesth，1997，78:493-497.

　　4 Akerman B，Hellberg IB，Trossvik C.Primary evaluation of the local anasthetic properties of the amino amide agent ropivacaine.Acta Anaesthesiol Scand，1988，32:571-578.