硬膜外麻醉术后管理反思(附3例报告)

　　作者：刘锦霞 作者单位：312500 浙江省新昌县人民医院

　　关键词：硬膜外麻醉术后管理反思

　　硬膜外腔阻滞是我国临床麻醉的最主要麻醉方法之一,其优点为:手术适应范围广,对循环和呼吸影响小,麻醉管理和术后护理简便,尤其近年硬膜外镇痛泵在临床上广泛应用,为患者术后止痛带来福音,但并发症也不容忽视,如不予重视,易导致误诊误治。近年来作者遇3例患者,均经精心诊治,取得了较满意疗效,现回顾分析如下。

　　1 临床资料

　　例1 女,25岁。2005年2月13日因妊娠高血压综合征而在硬膜外麻醉下行剖宫产术。麻醉后手术经过顺利,术后次日感两下肢麻木,但活动正常,术后第2天起感两下肢无力,麻醉科会诊误认为麻醉药延迟反应,继续观察,以后有进行性加重。第3天,出现大小便失禁,立即予以腰椎MRI检查，L2～3平面椎管内占位性病变(疑硬膜外血肿),立即作好术前准备,行椎管内探查, 发现为L1～2硬膜外血肿,予以L2～3节段椎板切除术加血肿清除,血凝块为4cm×1.5cm×1cm大小,见脊髓马尾神经受压明显,术后予以抗炎,激素,弥可保,神经节苷脂,胞二磷胆碱等神经营养药和高压氧治疗达半年余,症状逐渐好转,肌力恢复,行走仍跛行。

　　例2 女，30岁。2004年8月16日在硬膜外麻醉下行剖宫产术。采用硬膜外连续微量泵术后镇痛,药物配方为0.15%布比卡因0.0005%芬太尼混合液以3ml/h的速度持续硬膜外腔泵注,术后第3天腹胀明显,伴呕吐,腹透示全腹及右下腹腔内可见多个大小不等液平,肠间隙积液;B超示肠管扩张,肠间隙少量积液,肠鸣音减弱,症状逐渐加剧,诊断肠梗阻,准备剖腹探查。先在严密观察下行保守治疗,停用镇痛泵,予以胃肠减压,肛管排气,翻身拍背,增加运动,次日开始肛门排气,腹部逐渐转软,7d出院。

　　例3 女,27岁。2004年4月在硬膜外麻醉下剖宫产后。采用硬膜外镇痛泵术后镇痛,药物配方及用量与例2相同,术后第5天起感腰腿部及大腿前方疼痛剧烈难忍,伴下肢乏力,予胸腰椎MRI检查,疑T11～L1椎管内占位性病变(疑硬膜外血肿)准备作椎管探查;为慎重起见,请上级医院专家会诊,除双侧“4”字试验阳性外无其他阳性体征发现,考虑为骶髂关节病变,后予制动,抗炎,镇痛治疗好转出院。

　　2 讨论

　　硬膜外麻醉术后并发症并不罕见,一旦发生后果十分严重,因此硬膜外麻醉后必须进行规范化管理和随访,建立2次/d随访制度[1],及时发现并发症的先兆,若发现麻醉平面消退后又复出现或麻木区不断扩大,腰背剧痛均是血肿压迫脊髓的先兆,宜及时组织会诊进一步检查。如例1由于麻醉科会诊误诊,产科医务人员又缺麻醉专业知识,使病情延迟至术后第3天再作MRI检查,才发现椎管内占位而进行手术探查,推迟了时间,增加了经济负担。椎管内占位使脊髓、马尾受压，主要征象为下肢感觉和运动异常及背痛。轻微的感觉异常较为常见,可能不一定是脊髓受压所引起,但若停止硬膜外输注后仍长期存在运动异常或背痛则需引起重视,占位延及骶管时可出现大、小便功能异常,辅助检查可借助MRI,一经证实应及早椎板切除,减压,止血和清除血肿,以免发展成截瘫。若延误时间超过24h才手术则预后不容乐观,最合适的手术时间是在血肿形成后出现脊髓、马尾受压症状的6～8h[2]。

　　术后疼痛是常见的临床症状,医生的一切诊断治疗方法均要尽量减少患者的痛苦,为减少术后疼痛,目前用镇痛泵将镇痛药缓慢注入患者体内,达到持续镇痛的目的,所用药物种类较多,最常用阿片剂与局麻药混合液,对硬膜外镇痛有协同作用,能增强其效果。但常可引起多种并发症,如尿潴留,腹胀,肠麻痹,肢体乏力,麻木等[1],易导致误诊误治,如例2、3原准备手术探查，后经精心诊治,免除手术,使患者转危为安。为提高使用镇痛泵的安全性,应注意以下问题:可能并发症的产生与镇痛药液的配方、浓度、容量、滴注速度、导管位置方向及患者个体差异等因素有关;因此,对婴幼儿,老年人硬膜外间隙小,妊娠后期由于下腔静脉受压,间隙变小,药物易扩散，应在保证镇痛效果的同时,适当调整用药剂量及浓度,以减少意外事件的发生。

　　在实际工作中,除合理选择用药、适量调整用药量外,必须加强监测,严密观察病情变化,不能单信辅助检查而决定手术探查,增加患者痛苦,应全面分析病情,随时警惕因镇痛泵使用引起的并发症,防止误诊误治。对腹部手术患者尽量少用镇痛泵,可使患者早日下床活动,尽快恢复肠蠕动,减少肠粘连,也可避免硬膜外镇痛泵并发症的发生。

　　【参考文献】

　　1 洪溪,黄宇光,罗爱伦. 术后镇痛的规范化管理. 中华麻醉学杂志,2005,25(10):798～799.

　　2 吴阶平,裘法祖,黄家驷. 外科学. 北京:人民卫生出版社,2005.207～208.