老年患者皮下自控镇痛与静脉自控镇痛的临床效果比较

　　作者：丁宝纯 作者单位：辽宁葫芦岛市中心医院麻醉科，辽宁 葫芦岛 125001

　　【关键词】 芬太尼;自控镇痛，皮下;静脉

　　术后疼痛严重地影响手术病人的术后康复和生活质量。随着临床麻醉的发展，术后静脉镇痛已是广泛采用的镇痛方法，病人自控镇痛(PCA)是镇痛技术中一种新的给药方法，以往作者多采用吗啡PCA，且绝大多数为经静脉给药，虽然镇痛作用较好，但恶心、呕吐、过度镇静和呼吸抑制发生率也高。老年患者由于生理、药理方面的特点，在术后镇痛的使用方面受到一定的限制〔1〕，本文旨在对老年患者皮下自控镇痛(PCSA)与静脉自控镇痛(PCIA)的临床效果做一对比观察，探讨其应用的可行性及安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期手术病例40例，男24例，女16例，年龄65～75岁，体重42～70 kg，其中骨科手术20例，普外科手术10例，胸外科手术2例，泌尿外科手术4例，妇科手术4例。麻醉方法为气管内插管全麻15例，椎管内麻醉21例，神经阻滞麻醉4例。

　　1.2 镇痛方式 40例老年患者随机分成两组行术后镇痛，每组20例，镇痛装置选用电子(上海怡新)自控镇痛(PCA)泵，两组镇痛泵镇痛药物配方相同：芬太尼8 μg·kg-1·d-1+氟哌啶2.5～5.0 mg+地塞米松5～10 mg+盐酸利多卡因100 mg+生理盐水至100 ml。所有病人均在手术结束前30 min开始镇痛，PCSA组于病人胸前或三角肌皮下埋置留置针，局部消毒敷料固定后接PCA装置，PCIA组于静脉通路上接PCA装置。PCA设置为：负荷剂量1 ml，连续背景输注剂量为1 ml/h，单次追加剂量为0.5 ml，锁定时间为5 min。

　　1.3 观察和记录

　　1.3.1 镇痛程度评分 采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)，根据患者当时感受疼痛的程度作出定量分析。评分标准： 0～10分。0分：无痛;3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受;4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有较强烈的疼痛。

　　1.3.2 镇静状态评分 采用Ramsay评分法　Ⅰ级，清醒、烦躁不安;Ⅱ级，清醒、安静合作;Ⅲ级，欲睡，仅对指令有反应;Ⅳ级，入睡，对呼唤反应敏捷;Ⅴ级，入睡，对呼唤反应迟缓;Ⅵ级，嗜睡，难以唤醒。从Ⅰ～Ⅵ级，相应地设定为0～6分。记录PCA后1、2、6、24和48 h的VAS和Ramsay评分值。

　　1.3.3 对循环呼吸的影响 观察PCA过程中心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化。

　　1.3.4 并发症发生情况 观察PCA过程中有无恶心呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒等并发症发生。

　　1.4 统计学处理 所有数据以x±s表示，采用SPSS11.0统计软件进行t检验。

　　2 结果

　　2.1 两组各时间点VAS评分 两组比较未见明显差异(P>0.05)，见表1。

　　2.2 两组各时间点Ramsay评分 两组比较未见明显差异(P>0.05)，见表1。

　　2.3 两组镇痛后各时间点HR (次/min)和指脉SpO2(%) 两组比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

　　2.4 两组不良反应发生率 两组比较亦无显著差异(P>0.05)，见表3。

　　2.5 两组PCA按压次数、镇痛满意度 两组比较亦无显著差异(P>0.05)，见表4。

　　表1 两组各时间点VAS和Ramsay评分(略)

　　表2 镇痛后各时间点HR(次/min)和指脉SPO2(略)

　　表3 两组不良反应发生率比较(略)

　　表4 两组PCA按压次数、镇痛满意度比较(略)

　　3 讨论

　　由于老年人药理方面的特点，老年人肝肾功能明显降低，药物的清除率也会明显下降。另外，老年人常有血浆蛋白的下降，导致游离型的有药理活性的药物浓度增高，增强药效或出现不良反应〔1〕。由于芬太尼的小分子量、高脂溶性、高镇痛效能等药理学特点,使其成为经皮给药的理想药物。但长时间大量应用芬太尼,可能导致其在体内的蓄积,加之上述的老年人的药理特点,故应该应用比较小的背景剂量,防止药物过量。芬太尼在皮下的吸收速度会明显低于静脉，因此PCA按压时PCSA组不会有明显的血药浓度高峰。又由于老年人由于年龄、性别、病情、体质等诸多方面的原因，又存在着较大的个体差异，为了达到较好的镇痛满意度，最大限度减少并发症的发生，设置了比较灵活的PCA单次注药剂量和锁定时间，充分利用电子泵PCA的优势，达到最佳效果。另外，阿片类镇痛药虽可缓解术后疼痛，但动物实验及临床研究均证明阿片类药抑制免疫功能，因此应用阿片类药物术后镇痛时，要注意阿片类药用量与镇痛效果的平衡，尽可能以最小的剂量达到最佳的镇痛效果，亦减轻免疫抑制〔2〕。由于患者及其家属文化程度、理解能力等方面的因素，在PCA泵的使用过程中还有部分病例由于使用不当造成的不良反应的增多，因此应该详细向患者或其家属讲解PCA泵的使用方法及注意事项，并多次随访，严防严重并发症的发生。

　　选用芬太尼、氟哌利多、地塞米松、利多卡因联合用药，能维持最低有效止痛药剂量和最低有效血药浓度，减少不良反应的发生，临床效果满意。PCSA全程镇痛安全，便于护理，减少医护人员操作及工作量，减轻病人心理负担。配方中加入利多卡因，可以有效减少因按压引起的局部不适。恶心、呕吐的原因虽然是多方面的，但我们观察到，有很多患者确实与剂量偏大有关。对循环系统的干扰非常小，不但不能引起HR、SPO2的波动，反而由于很好的镇痛，使血压、HR更加平稳,但也有芬太尼导致循环严重抑制的报道〔3〕，也应引起重视。

　　对呼吸系统，由于有了良好的镇痛，尤其是腹部和开胸手术患者，患者能够充分咳嗽，利于排痰，增加了通气量，利于患者康复。

　　总之，PCSA与PCIA均能够使老年病人达到无痛或基本无痛，但PCSA操作简单、安全有效，深受病人的好评，达到了预期的效果，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2003:1450.

　　2 张 静，崔苏扬.术后镇痛与免疫〔J〕.临床麻醉学杂志，2006;9(9)：718.

　　3 唐建新，孙荣英，卿亚明.芬太尼致循环抑制一例〔J〕.宁夏医学杂志，2006;28(9)：648.