老年人桥脑小脑角疾病减压术心血管应激反应处理体会

　　作者：张进 作者单位：解放军第210医院麻醉科,辽宁 大连 116021

　　【关键词】 老年人;桥脑小脑角疾病减压术;心血管应激反应;处理

　　桥脑小脑角疾病减压术，术中要求病人清醒，以便随时观察手术效果，故采用强化局麻。由于手术对颅神经的刺激常引起强烈的心血管反应，尤其伴有高血压、冠心病、严重心律失常等疾病的老年人存在很大危险。为确保围手术期安全，减少并发症，术中注重麻醉监测，并对因手术刺激出现的心血管应激反应作及时处理。现将我院自1990年以来，行该手术502例老年人的术中处理报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组病例502例，男236例，女266例。年龄60～84岁。手术种类：三叉神经减压术436例。面神经减压术37例，舌咽神经减压术29例。ASA ⅠⅡ级296例，Ⅲ级198例，Ⅳ级8例。术前患高血压病271例，冠心病82例，心电图STT改变271例，陈旧性心肌梗死12例，房室传导阻滞7例。

　　1.2 手术入路

　　病人侧卧，耳后横突下切口，紧贴乙状窦钻开骨窗，在手术显微镜下切开硬脑膜，向后牵开小脑半球，撕开桥池蛛网膜，即达桥脑小脑角区。排出脑脊液，再将小脑绒球小结叶向后抬，显露颅神经。手术时间平均90 min。

　　1.3 麻醉方法

　　术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 mg。心动过缓者给予阿托品0.5 mg。入手术室后，鼻导管氧气吸入，静脉注入氟哌啶0.05 mg/kg，局部0.5%普鲁卡因或1%利多卡因(内含1∶20万单位肾上腺素)行浸润麻醉。心血管功能异常者禁用。切开硬脑膜后静注芬太尼2 μg/kg。适量补充液体。

　　1.4 术中监测

　　见表1。连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SaO2)、心电图(ECG)。记录手术前、术中(刺激颅神经时最高与最低值)SBP、DBP、HR及SaO2变化，并作统计学处理。表1 刺激颅神经时血流动力学变化(略)

　　1.5 统计学处理

　　采用t检验。

　　2 结 果

　　术中SBP最高值与术前SBP值相差40 mmHg以上者28例。术前SBP值与术中最低SBP值相差40 mmHg以上者102例。心率减慢至60 次/min以下者121例，并伴有不同程度的恶心、呕吐。SaO2术前、术中无明显差异。术中31例出现室性早搏，7例出现房性早搏。解除手术刺激后多能好转。一般未作特殊处理。

　　3 讨 论

　　桥脑小脑角疾病手术采用全麻时术中难以及时判断手术效果，而强化局麻病人处于清醒状态，可随时观察手术效果，提高手术成功率。但其镇静、镇痛效果欠完善，尤其手术刺激颅神经时患者感到剧痛，心血管系统亦产生强烈反应。因此，充分应用镇静、镇痛药，降低因手术刺激而出现的应激反应是十分必要的。故切皮前静注氟哌啶，不仅有降低儿茶酚胺的升压作用，而且又有较好的镇静、镇吐作用〔1〕。切开硬脑膜前，再辅用芬太尼麻醉性镇痛药，绝大多数病例达到了较完善的麻醉效果。即便如此，由于本组病例中三叉神经减压术占大多数，手术刺激时仍出现较强烈的应激反应，表现为手术刺激三叉神经时可出现血压突升，牵拉迷走神经时又可出现心动过缓，血压下降〔2〕，牵张血管影响脑干的血运也可引起心律失常〔3〕。本组监测结果，刺激颅神经时血压升高大于40 mmHg以上者为28例;下降超过40 mmHg以上者102例;心率减慢至60 bpm以下者121例，且术前、术中皆有显著性差异，足以说明加强术中监测和控制血压、脉搏在相对平稳状态的重要性。对于血压突升者首选压宁定。该药具有外围和中枢双重的作用机制，且起效快、作用缓和、不出现心动过速。对个别病例，多次静脉注射不能达到预期效果时，可选用硝酸甘油静脉注射〔2〕。由于硝酸甘油先扩张静脉血管的同时，也能使动脉血管的紧张度下降，促进了冠脉血流的再分布，有利于防止心肌梗死的发生及急性心功能衰竭的治疗〔2〕;对解除手术刺激心率减慢致血压下降仍不恢复者多用阿托品0.2～0.5 mg静脉注射，经临床观察未出现顽固性心动过缓。采用压宁定及硝酸甘油静脉注射，在控制心血管应激反应上可获得满意效果。

　　老年人伴有较严重的循环系统疾病为术中管理带来很大困难，因此，术前应详细了解病史，对高血压、冠心病等疾病严重者，给予及时治疗，控制病情，减少合并症，同样是保证循环系统相对稳定的重要因素。

　　【参考文献】

　　1 谢 荣.麻醉学〔M〕.第3版.北京：科学出版社出版，1994：117.

　　2 盛卓人.实用临床麻醉学〔M〕.第3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996：535，1939.

　　3 龚凤飞.颅神经显微血管减压术的麻醉处理〔J〕.中华麻醉学杂志.1987;7(6)：366.