瑞芬太尼复合丙泊酚在老年病人开胸手术中的应用

　　作者：武广义 李前进 郭晓俊 赵树恩 作者单位：(河北大学附属医院麻醉科，河北 保定071000)

　　【关键词】 瑞芬太尼

　　瑞芬太尼是新一代阿片类麻醉性镇痛药，其代谢不受肝、肾功能的影响，具有起效快，消除快，长时间输注无蓄积的特点[1]。丙泊酚也属超短效静脉麻醉药，两者可以复合输注[2]。笔者将瑞芬太尼与丙泊酚复合用于老年病人开胸手术的麻醉，并与异氟醚吸入麻醉进行比较，观察麻醉效果，为临床应用提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择老年开胸手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，无明显心血管及其他重要脏器疾病。其中男22例,女18例,年龄65～74岁,体重46～86kg,手术时间140～260min。随机分成两组：瑞芬太尼复合丙泊酚组(R组)和异氟醚组(I组)，每组20例，手术种类有肺叶切除术和食管癌根治术。

　　1.2 麻醉方法所有患者术前肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，均行气管插管全麻。两组麻醉诱导用药：咪唑安定0.1mg/kg,丙泊酚1.5mg/kg，芬太尼3μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg;麻醉维持：R组持续泵注瑞芬太尼0.2μg/kg·min-1,丙泊酚3～4mg/kg·h-1。I组持续吸入异氟醚3%～4%。两组均间断静注维库溴铵维持肌松，控制呼吸。缝皮开始停用所有麻醉药物，自主呼吸恢复时使用阿托品、新斯的明拮抗残余肌松剂，复苏至有吞咽、呛咳反射,呼之能睁眼，呼吸频率>12次/min，SpO2>93%(吸空气)时拔管。

　　1.3 观察项目采用多功能监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度SpO2)。记录麻醉前、诱导后、插管后、切皮、手术1h、关胸等各时点的BP、HR值;记录自停麻醉药物至自主呼吸恢复、呼之睁眼及拔管时的时间以及不良反应情况,包括躁动、高血压(高于基础值的20%)和窦性心动过速(>100次/min)。

　　1.4 统计学分析计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验，样本率的比较采用卡方检验。

　　内源性脑保护因子活性，因此具有神经保护作用[5～7]。GM1成分为单唾液酸4己糖神经节苷酯，是一组含唾液酸的膜磷酯的总称,是正常细胞膜的重要组成成分。外源性神经节苷酯,易于通过血脑屏障,激活细胞膜电子传递系统,近年来研究发现应用神经节苷酯可促进神经再生及神经修复,并具有修复髓鞘及促进神经干细胞增值的作用[8,9]。例2出院后坚持中医理疗及康复中心康复治疗，肌力恢复良好，故康复治疗不容忽视[10]。 表1两组患者手术前后心率、血压的变化

　　2 结果

　　2.1 两组病人年龄、性别、手术时间比较差异无显著性。术中血流动力学变化比较，见表1。两组病人麻醉前BP、HR比较差异无显著性(P>0.05)，麻醉诱导后两组病人的BP、HR均明显降低(P<0.01)。插管后所有病人的BP、HR均升高(P<0.01)。切皮时R组的SBP、DBP和HR的值低于I组(P<0.01)。

　　2.2 术后苏醒情况 R组手术后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼及拔管时间均短于I组(P<0.01),见表2。表2两组患者术后苏醒时间注:△与I组比较P<0.01

　　2.3 不良反应R组苏醒期躁动、高血压和心动过速发生率明显低于I组(P<0.01),见表3。 表3两组患者苏醒期间不良反应

　　3 讨论

　　胸部手术具有创伤大，应激反应强烈，手术时间长的特点。而老年病人由于机体组织器官生理功能退行性改变，心肺储备能力和代偿能力较差，围术期的伤害性刺激可能会引起严重的心血管反应，增加手术麻醉的风险。瑞芬太尼是芬太尼族中最新的阿片受体激动剂，镇痛作用比芬太尼强1.5～3倍，而且能较强地抑制神经—内分泌系统的应激反应，使皮质醇的分泌减少，能有效抑制气管和手术刺激引起的心血管反应，维持麻醉手术中的血流动力学稳定[3]，其与丙泊酚复合应用，麻醉效果明显优于芬太尼与丙泊酚复合[4]。本研究将瑞芬太尼和丙泊酚复合与异氟醚吸入麻醉进行比较，结果显示，R组在切皮刺激时，BP、HR明显低于I组，术中BP、HR的变化幅度较小，I组易出现麻醉过浅或血流动力学高反应性的表现。两组病人诱导后BP、HR均明显下降，这可能与阿片类受体药物兴奋迷走神经和抑制窦房结功能，加之丙泊酚降低静脉张力和外周血管阻力，使动脉压下降有关[5]。两组病人插管后BP、HR上升，无需使用麻黄素或阿托品。瑞芬太尼主要经血液和组织中的非特异性酯酶丙醇酸甲酸水解代谢，而不经血浆胆碱酯酶降解[6]，不受肝肾功能的影响，长时间输注无蓄积作用。丙泊酚属超短效静脉麻醉药，苏醒快，副作用少。异氟醚一部分经肝、肾代谢,长时间吸入后会产生蓄积作用。对于肝、肾功能下降的老年病人，瑞芬太尼较有利于病人术后的早期苏醒。本组结果显示，R组术毕呼之睁眼及拔管时间较I组短(P<0.01)，且苏醒完全。瑞芬太尼能有效减轻疼痛,R组拔管期躁动、血压升高、心率增快发生率明显低于I组(P<0.01)。综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉，效果优于异氟醚，血流动力学较稳定，术后苏醒快，安全可靠，适用于老年病人胸部手术。

　　【参考文献】

　　1 Gept E.Pharmacokinetic concepts for TCI anaesthesia[J].Anaesthesia,1998,53(Supp6I):412

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　　3 Myles PS,Hunt JO,Fletcher H,et al.Remifentanil,fentanyl,and cardiac surgerry;adoubleblinded,randomized,controlled trial of costs and out comes[J].Anesth Analg,2002,95(4):805812

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　　6 余淑珍,刘保江.瑞芬太尼的药理学临床研究和应用进展[J].国外医学(麻醉学与复苏分册),2004,5(5):356357