硬膜外镇痛对老年开胸手术患者血糖和皮质醇水平的影响

　　作者：谭嵘 徐军美 作者单位：中南大学湘雅二医院麻醉科，湖南 长沙 410011

　　【摘要】 目的 探讨胸段硬膜外镇痛(TEA)对老年开胸手术患者血糖和皮质醇水平的影响。方法 30例全麻下行开胸手术老年患者，随机分为TEA组和肌注镇痛(IM)组，于麻醉前、术后30 min和第1天，第2天，第3天测定血糖、皮质醇水平。结果 两组患者术毕血糖和皮质醇均明显升高(P<0.05或P<0.01)，但TEA组在术后第1天血糖和皮质醇就恢复至麻醉前水平，而IM组在术后第3天才恢复至麻醉前水平。结论 老年患者开胸手术后应用TEA镇痛能较好的调控内分泌功能，抑制机体应激反应。

　　【关键词】 胸段硬膜外镇痛 开胸手术 血 皮质醇

　　术后镇痛是围术期处理的重要组成部分，选择何种镇痛方法能更好的抑制手术创伤引起的应激反应是近年来术后镇痛研究的热点。有学者发现硬膜外镇痛可有效的抑制子宫切除术后患者的应激反应〔1〕。老年患者开胸手术术后疼痛剧烈，对机体有较大的影响，如何通过术后镇痛的最佳选择来有效的调控术后应激反应，目前国内尚未见报道。本文通过观察胸段硬膜外镇痛(Thoracic epidural anaesthesia，TEA)和肌注盐酸派替啶对开胸手术患者血糖和皮质醇水平的比较，为胸科手术后镇痛提供良好的治疗方案。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象 30例ASAⅠ～Ⅱ级择期开胸手术老年患者，年龄60～75岁，随机分为TEA组和肌注(IM)组，排除内分泌免疫系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能异常和进行抗免疫治疗者，两组患者年龄、性别、体重无明显差异(P>0.05)。

　　1.2 麻醉与镇痛方法 术前肌注苯巴比妥钠2 mg/kg和东莨菪碱0.006 mg/kg，静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg麻醉诱导，气管插管后机械控制通气，维持PaCO2 30～40 mmHg。术中以咪唑安定、芬太尼维持麻醉，维库溴铵维持肌松。Marquett多功能监测仪术中监测ECG、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度，测定呼末二氧化碳分压。TEA组在术前选择T78椎间隙穿刺，向上置管3.5 cm,平卧后给予1%利多卡因和0.25%布比卡因4 ml,5 min后追加5 ml,然后再行麻醉诱导(同上)。术毕，予芬太尼0.4 mg+氟哌5 mg+0.5布比卡因20 ml混合液用生理盐水稀释至80 ml硬膜外持续泵2 ml/h。IM组术后视患者疼痛程度间断予派替啶肌注。

　　1.3 观察指标 于麻醉诱导前(T0)、术毕30 min(T1)和术后第1天(T2)、第2天(T3)和第3天(T4)晨8时取静脉血采用Lifescan One Touch快速血糖仪测定血糖、放射免疫法测定皮质醇浓度，取血前8 h不输注葡萄糖。

　　1.4 统计学方法 所有计量资料均用x±s表示，组间比较用成组t检验，组内比较采用单因素方差分析(oneWay ANOVA)，以SPSS10.0统计软件进行统计分析。

　　2 结果

　　两组患者术毕30 min血糖和皮质醇均明显升高(P<0.05或P<0.01)，但TEA组在术后第1天血糖和皮质醇就恢复至麻醉前水平，而IM组在术后第3天才恢复至麻醉前水平(见表1)。

　　表1 两组血糖和皮质醇的变化(略)

　　与T0比较：1)P<0.05;组间比较：2)P<0.05

　　3 讨论

　　老年胸科手术创伤大、时间长、术后疼痛剧烈，给机体带来严重的代谢内分泌紊乱，并导致儿茶酚胺和皮质醇释放增加〔2〕，出现一系列的并发症，因此术后镇痛非常重要。术后疼痛应激所致的神经内分泌的改变伴随着血糖的升高，故血糖是反映应激反应的有效指标〔3〕。有学者观察到腹部手术可引起血糖的升高，不仅因为应激导致激素分泌增高，而还与应激状态下组织利用葡萄糖下降和胰岛素抵抗有关〔4〕。本实验观察到TEA组于术后第1天血糖就恢复到麻醉前的状态，而IM组高血糖一直维持到术后的第3天，提示术后应用硬膜外镇痛有改善胰岛素抵抗作用，在一定程度上有效的抑制了血糖的升高。

　　在应激反应中，垂体肾上腺皮质轴对伤害性刺激也有防御作用，皮质醇水平的高低是反映机体所受刺激的程度和相应的应激反应能力的重要表现，是反映机体应激反应的一个敏感指标〔5〕。有报道分析指出，由于引发手术应激的伤害性刺激主要源于手术创伤部位和与其相关的交感神经通道，建议胸部，腹部手术采用硬膜外镇痛可达到理想的镇痛效果并可调节内分泌和代谢〔6〕。在本文中两组皮质醇在术后30 min时均开始增高，说明手术和麻醉操作可导致皮质醇的分泌增加，但在TEA组，术后第1天皮质醇水平即降到麻醉前水平，而IM组在术后第3天才降至正常，说明术后采用硬膜外镇痛可有效的抑制疼痛刺激的传入，给老年患者提供良好的镇痛，帮助患者术后的恢复。

　　【参考文献】

　　1 韩传宝，周小平，钱燕宁，等.不同镇痛方法对子宫切除术后患者血糖、胰岛素和皮质醇水平的影响〔J〕.西安交通大学学报·医学版,2005;26(2)：1914.

　　2 徐建设.麻醉、手术和应激反应〔J〕.国外医学·麻醉学与复苏分册，1994;15(3)：12931.

　　3 Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation〔J〕.Br J Anaesth，1997;78(5)：60617.

　　4 林桂芳，高巧兰，汪美娟.手术应激对葡萄糖代谢及内生胰岛素敏感性影响〔J〕.中华麻醉学杂志，1987;7(5)：2746.

　　5 潘宁铃，王汝敏，刘家文.全麻复合硬膜外阻滞抑制上腹部手术应激反应〔J〕.临床麻醉学杂志，2000;16(10)：4934.

　　6 Kruger M，Sandier AN.Postthoracotomy pain control〔J〕.Current Opinion Anaesthesiol，1999;12(1)：558.