正反特伦德伦伯格卧位对呼吸循环功能影响

　　作者：张鑫 作者单位：武警云南边防总队医院 麻醉科，云南 昆明 650032

　　【摘要】目的 观察腹腔镜手术期间正反特伦德伦伯格 (Trendelenburg)卧位对患者呼吸循环功能的影响。方法 女性腹腔镜胆囊切除术患者30例(A组)术中取反向特伦德伦伯格卧位;女性卵巢囊肿切除术患者30例(B组)术中取特伦德伦伯格卧位，监测气腹前、气腹后、体位改变前、体位改变后15、30 min、术毕气管导管拔除后10 min 时的MAP、HR、SpO2、肺胸顺应性(Comp)、气道阻力(Raw)、气道峰压(Ppeak)、PETCO2。结果 气腹及体位改变后两组患者MAP、HR、SpO2、Paw、Ppeak、PETCO2 明显升高，Comp降低，组内分别与气腹前相比，差异均有统计学意义(P<0.05);组间比较气腹后A组Paw、Ppeak、PETCO2明显高于B组，Comp低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，拔管后B组HR、MAP明显高于A组。结论 气腹与体位均使患者循环动力学发生改变，通气功能下降，其中以特伦德伦伯格卧位下降更为明显。

　　【关键词】 腹腔镜手术 特伦德伦伯格卧位 围术期 呼吸功能 循环功能

　　Observation on Influence of Steep Trendelenburg Position on Respiratory and Circulatory Function in 60 Patients

　　Zhang Xin

　　(Department of Anesthesiology, Yunnan Provincial Frontier Defense Corps Hospital of Armed Police Force, Kunming 650032, China)

　　Abstract： Objective To observe the influence of steep Trendelenburg's position on respiratory and circulatory function. Methods Group A consisted of 30 female patients, who were performed celioscopic cholecystectomy under the condition of reverse Trendelenburg's position during the operation. Group B also consisted of 30 female patients, who were performed resection of ovarian cyst under the condition of steep Trendelenburg's position during the operation. Some related parameters, such as mean airway pressure (MAP), heart rate (HR), SpO2, pulmonary compliance (Comp), resistance of airway (RAW), peak pressure of airway (Ppeak) and endtidal CO2 pressure (PETCO2), were monitored before and after pneumoperitoneum, as well as 15 and 30 minutes before and after position change.Results Both the groups achieved significant increases in MAP, HR, SpO2, RAW, Ppeak and PETCO2 after pneumoperitoneum and position change, but Comp was decreased, when intragroup comparison was done (P<0.05). RAW, Ppeak and PETCO2 after pneumoperitoneum were significantly higher, while Comp was lower in Group A than in Group B (P<0.05). After extubation (of endotracheal tube), MAP and HR of Group B were significantly increased when compared with that of Group A.Conclusion In addition to change in patients' hemodynamics, pneumoperitoneum and body position make ventilation decrease, especially in steep Trendelenburg's position.

　　Key words： celioscopic operation; steep Trendelenburg’s position; perioperation; respiratory function; circulation

　　腹腔镜手术目前已广泛应用于胆囊切除和卵巢囊肿切除。由于腹腔镜手术均需要在全麻状态下进行，气腹与体位对呼吸和循环系统的影响有重叠作用，可使患者血循环动力学发生改变，通气功能明显下降，为使麻醉医师在手术期间能更好地预测和调控术中患者的呼吸与循环状况，我们观察了腹腔镜手术期间正反特伦德伦伯格(Trendelenburg)卧位对患者呼吸循环功能的影响。现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 腹腔镜胆囊切除术30例(A组);腹腔镜卵巢囊肿切除术30例(B组)。均为女性，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～45岁，术前均无呼吸及循环系统疾病。

　　1.2 麻醉方法 患者入手术室后接Detax Ohmeeda监护仪，监测呼吸、循环等生命体征，开放静脉通道、吸氧，丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、咪达唑仑2～3 mg、 地塞米松10 mg 静脉快速诱导气管内插管， 接PrimusDrger麻醉呼吸机， 设潮气量8～10 mg/kg(定容模式)、呼吸频率12次/min， 丙泊酚4～6 mg/(kg·h)微量泵持续输注， 复合吸入异氟烷及间断静脉推注维库溴铵0.05 mg/kg 维持麻醉， 术中麻醉深度用脑电双频谱指数(BIS)维持在55左右， 以四成串刺激(TOF)检测肌松的阻滞作用。 建立气腹后(LAP=1.5 kPa)， A组患者取反向特伦德伦伯格卧位(Reverse Trendelenburg患者平卧于手术台上， 头高足低20～30°);B组患者取特伦德伦伯格卧位(Trendelenburg 患者平卧于手术台上，头低足高20～30°)后，手术开始。

　　1.3 监测指标 术中Detax Ohmeeda监护仪连续监测MAP、ECG、SpO2、肺胸顺应性(Comp)、气道阻力(Raw)、气道峰压(Ppeak)、PETCO2，并分别在气管插管后气腹前(T0)、气腹后体位改变前(T1)、体位改变后15 min(T2)、30 min(T3)、术毕气管导管拔除后10 min(T4)，记录上述各参数值。

　　1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，应用SASS10.0专业统计软件对数据进行处理，组内比较应用方差分析，组间比较应用t检验，P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　两组患者年龄、体重、手术时间及术中所输入液体差异无统计学意义;气腹及体位后所有患者的MAP、HR、Paw、Ppeak、PETCO2 明显升高，Comp降低，组内分别与T1时相比，差异均有统计学意义(P<0.05、P<0.01);组间比较T2时点后A组Paw、Ppeak、PETCO2 明显高于B组，Comp低于B组差异均有统计学意义(P<0.05、P<0.01)，T3、T4时点B组患者HR、MAP明显高于A组(P<0.05、P<0.01)。见表1。

　　3 讨论

　　腹腔镜手术期间，CO2气腹对呼吸功能的影响，主要表现为腹腔内压升高，使膈肌平行抬高，胸腔容积缩小，肺顺应性下降，功能残气量减小，气道压升高[1～3]。

　　正常情况下机体可通过自我调节机制纠正因体位改变引起的呼吸系统变化。Barnas将7名健康清醒志愿者置于特伦德伦伯格卧位(头低足高30°)，观察发现呼吸系统各项指标与平仰卧位时的差异无统计学意义[4]，本结果显示特伦德伦伯格卧位无疑会明显影响患者通气功能，与Hirvonen等报道相似[5]。 妇科腹腔镜术中颈静脉球压力会明显升高，颅内静脉回流受阻，从而导致颅内压升高[6]。本病例中有1患者术后数小时发生双眼失明，经脱水治疗后恢复,可能与头低足高位后脑静脉压过高，视乳头急性水肿有关。麻醉状态下，机体自我调节能力下降，反向特伦德伦伯格卧位时因重力作用血液淤积在机体低垂部位，下肢潜在的储血量可达600 ml，加之腹内容物下移对下腔静脉的压迫,妨碍下肢静脉血回流，增加静脉血栓形成的机会，血栓形成及栓塞是外科围术期极为严重的并发症，术后7 d 内是静脉血栓栓塞的高危阶段，主要发生在下肢及盆腔[7]。1名30岁男性患者，在我院行腹腔镜胆囊切除术，术中反向特伦德伦伯格卧位，术后第5天发生左下肢深静脉血栓，经超声消融取栓后好转出院。反向特伦德伦伯格卧位时右房压、肺小动脉楔压、心脏指数、平均动脉压、每搏量、左室舒张末容积和射血分数均稍有下降[8]，我们观察发现两种体位均使心率及血压升高，可能与气腹使静脉血回流受阻，心排血量减少反射性心交感活性增加，高碳酸血症间接刺激颈动脉体、主动脉体化学感受器使血中儿茶酚胺等物质分泌增多[8～10]有关，其对循环系统的影响掩盖了体位对循环系统的影响。

　　表1 两组患者呼吸循环参数不同时点的变化(略)

　　组内与T0时比较①P<0.05，②P<0.01;组间比较③P<0.05，④P<0.01

　　腹腔镜术中气腹与体位对呼吸及循环系统的影响有重叠作用，均可使患者血循环动力学发生改变，通气功能明显下降，其中特伦德伦伯格卧位对患者通气功能影响尤为明显，可致体内CO2严重蓄积，术中需增大分钟通气量，尽可能维持PETCO2于正常或稍高水平，气腹压不宜过高，避免为追求视野而过度调整体位，有两例术前心肺功能正常老年患者，腹腔镜胆囊切除术后第二天突发脑梗，肢体偏瘫，口角歪斜，因此对高血压及心肺功能不足患者应高度警觉，宜选择开腹术式，以降低术后脑出血、脑梗死及静脉血栓的发生，术毕不宜过早的停药，适当延长机械通气时间以便体内高CO2充分排出，其次尽量减少催醒剂的应用，让患者自然清醒，拔管后继续面罩或鼻腔吸氧，严密观察病人，防止术后低氧血症的发生。

　　【参考文献】

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