瑞芬太尼和异丙酚复合患儿椎管内麻醉的研究

　　作者：赵亮，卜耀岩，王丹 作者单位：佳木斯大学研究生学院，黑龙江 佳木斯 154007

　　【关键词】 瑞芬太尼;异丙酚;椎管内麻醉;小儿

　　椎管内麻醉是患儿下腹部及会阴部手术常用的麻醉方法。它具有麻醉效果确切、肌肉松弛、安全等特点。但是患儿对麻醉穿刺过程常有恐惧心理，不能配合，如穿刺过程中肢体乱动可以穿破硬脊膜甚至造成神经损伤，增加麻醉的风险。以往在患儿椎管内阻滞时有人应用氯胺酮进行镇痛，但应用氯胺酮镇痛有作用时间长且在清醒时常有精神症状等缺点，而异丙酚起效快，作用时间短的特点适合象椎管内阻滞这样短时间的操作。但因其缺乏镇痛效果，不能防止椎管内阻滞时的体动。超短效阿片药瑞芬太尼镇痛效果好，但单独用药易引起呼吸抑制和SpO2的降低。曾报导瑞芬太尼复合异丙酚用于术中镇静和麻醉维持，但在患儿椎管内阻滞时应用，为数尚少。该研究的主要旨在评价不同剂量的异丙酚和瑞芬太尼复合在患儿椎管内阻滞过程中的呼吸抑制和镇静情况，以期确定最佳的镇痛镇静剂量。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　择期行下腹部手术的患儿60例;年龄5～9岁，ASAI-II级的病人，无重大疾病，呼吸功能正常，无使用面罩通气可能困难者，无药物过敏。按照给药剂量的不同分为A组和B组。A组：瑞芬太尼1μg/kg,异丙酚1.5mg/kg; B组：瑞芬太尼1.5μg/kg，异丙酚1mg/kg。

　　1.2 麻醉方法

　　患儿入室，常规开放下肢静脉，给予东莨菪碱0.01mg/kg静注，记录患儿心率、血压，呼吸频率、血氧饱和度，分别给予匀速推注异丙酚(0.2mL·S-1)、瑞芬太尼(0.25μg·S-1)，给予面罩吸氧，必要时给予辅助呼吸以保持血氧不低于95%，患儿入睡后置于侧卧位，注入瑞芬太尼90秒后，常规行椎管内阻滞穿刺(硬膜外或腰麻)。穿刺过程中观察患儿是否有体动，必要时追加异丙酚0.5mg/kg。记录开始给药后各个时间点患儿血压、心率、SpO2。给药后如出现心动过缓或血压下降，用阿托品和麻黄素进行及时纠正。记录患儿的清醒时间，在麻醉操作中给患儿进行镇静评分。镇静评分方法：1分=完全清醒;2分=清醒，但嗜睡;3分=入睡，但对口头刺激有反应;4分=入睡，对任何刺激无反应。5分=入睡，但有轻微呼吸抑制。

　　1.3 监测指标

　　全程监测心电图(ECG)，及各个时间点的心率(heartrate,HR),无创动脉压[收缩压(SBP)，舒张压(DPB)]，并对镇静深度进行评分，记录下患儿的清醒时间。

　　1.4 统计学方法

　　计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料采用χ2检验,组间比较采用方差分析,组内比较采用配对t检验,采用SPSS11. 5统计软件进行统计分析。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 比较两组各项生命指标比较采用方差分析，α=0.05水准，两组间血压、心率变化、呼吸抑制率以及清醒时间(见表1，3。P>0.05)无显著性差异。两组麻醉操作中镇静评分比较，有显著性差异(P<0.05，见表2)，A组要优于B组。表1 两组给药后血流动力学变化的比较(略)表2 两组椎管内麻醉中镇静评分的比较(略)表3 两组清醒时间的比较 (路)

　　2.2 麻醉清醒时间、用药量及镇静评分

　　A组：清醒时间9.15±0.49(分)，镇静评分4±0.58(分)，异丙酚的用药量24±0.56(mg)，瑞芬太尼用量为15±0.58(μg); B组：清醒时间 9.23± 0.56(分)，镇静评分：3.66±0.66(分)异丙酚的用药量 20±0.31(mg)，瑞芬太尼用药量 19±0.45(μg) 。A组的给药剂量效果较好，在椎管内麻醉操作中，对患儿各项生理指标影响小。在椎管内麻醉操作时，A组的药物量能够有效的防止患儿椎管内麻醉操作过程中体动反应，麻醉操作后能够快速清醒，呼吸抑制率低，麻醉镇静镇痛效果较好，更适合于临床中推广和应用。

　　3 讨论

　　瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1分钟左右迅速达到血-脑平衡，起效快，作用迅速。主要经血液和组织中的非特意性的胆碱酯酶代谢，且代谢不受肝肾功能的影响[1，5]。异丙酚是临床常用的静脉麻醉药，近年来国内外报到了异丙酚用于患儿无创检查的研究，也有相关有创操作的报道，如椎管内穿刺的操作[2～4]。异丙酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感[5]，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应, 起效快，作用时间短。镇痛作用，二者复合使用，兼具镇痛镇静，起效快，药效作用时间较短，患者清醒比较彻底。瑞芬太尼、异丙酚复合麻醉，可控性强，血流动力学能够保持相对平稳，麻醉作用较满意，麻醉操作后能够及时苏醒[1，6]，该方法值得在患儿椎管内麻醉操作中使用，是临床上值得推广的方法。

　　【参考文献】

　　[1]盛娅仪，徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用[J].中国新药与临床杂志，2001，3:142146

　　[2]McFarlan CS, Anderson BJ.The use of propofol infusions in paediatric anaesthesia: a practical guide[J].Paediatr Anaesth，1999，9(3):209216

　　[3]Hayes JA, Lopez AV.Coadministration of propofol and remifentanil for lumbar puncture in children: dose-response and an evaluation of two dose combinations[J].Anesthesiology，2008，109(4):613618

　　[4]Buehrer S, Immoos S.Evaluation of propofol for repeated prolonged deep sedation in children undergoing proton radiation therapy[J].Br J Anaesth. 2007 ;99(4):55660

　　[5]庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学[Μ].北京：人民卫生出版社，2003，11:167179,190191

　　[6]Eyres R. Update on TIVA[J].Paediatr Anaesth，2004，14(5):374379