介入放射治疗脑血管疾病的麻醉管理

　　作者：孙艳玲, 胡 云, 李元涛, 刘菊英 作者单位：郧阳医学院附属太和医院麻醉科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 脑血管疾病

　　随着临床治疗经验的不断积累，以及血管内治疗材料和设备的改进和提高，血管内治疗技术已成为神经科学的重要组成部分。许多脑血管畸形、颅内动脉瘤患者采用介入放射血管内栓塞治疗，取得了良好的疗效。本文总结了40例介入放射治疗脑血管疾病病人的麻醉管理，报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料介入放射治疗脑血管疾病病人40例。ASAⅠ~Ⅱ级，男22例，女18例，年龄18~55岁。其中颅内动脉瘤24例，动静脉畸形16例。术前心率(HR)(68.23±17.56) 次/分，收缩压(SBP)(135.68±18.25) mmHg，舒张压(DBP)(78.62±10.26) mmHg，心、肺、肝、肾及内分泌功能检查均无明显异常。

　　1.2 麻醉与监测术前30 min肌注鲁米那100 mg，东莨菪碱0.5 mg。病人入室后常规监测血压、心电图、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。开放上肢静脉，静注异丙酚1.5~2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲库胺0.8 mg/kg后暴露声门，向声门下推注2%利多卡因 3 ml，2 min后行气管插管并衔接Blease麻醉机，设置潮气量(VT)为10 ml/kg，呼吸频率(f)为12 次/分，呼吸比(I∶E)为1∶2，调节VT和f，使PETCO2维持在30~40 mmHg。维持麻醉采用微量泵持续输注异丙酚，剂量为2~5 mg·kg-1·h-1，于介入栓塞动脉瘤或动静脉畸形后，停止输注。同时吸入异氟醚，并根据SBP、DBP、HR变化调节异氟醚的吸入浓度，间断静注阿曲库胺。分别在诱导前(T1)、插管即刻(T2)、插管后5 min(T3)、股动脉穿刺(T4)、介入栓塞(T5)、拔管前(T6)、拔管后(T7)，7个时点记录SBP、DBP、HR、SpO2和PETCO2(见表1)，并记录入睡和苏醒时间。

　　1.3 统计分析所有资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为有显著差异。表1 不同时点SBP、DBP、HR、SpO2和PETCO2的变化

　　2 结果

　　病人入睡时间15~40(22.8±7.5) s，插管时(T2)患者血压无明显升高(P>0.05)，心率有所增快(P<0.05)，但无一例发生心律失常。术中血流动力学基本稳定，SBP在T3、T5时点及DBP在T3、T5时点有所下降(P<0.05)，HR在T6、T7时点有所增快(P<0.05),但其波动值仍在基本正常范围，SpO2和PETCO2均正常。病人苏醒时间为3.5~12.0 (5.42±4.78) min，苏醒后应答确切，定向力正常，拔管后无恶心、呕吐及其他并发症。

　　3 讨论

　　颅内动脉瘤和动静脉畸形均易发生破裂出血，危及患者生命，确诊后应及时治疗。近年来，介入放射栓塞技术在临床已广泛应用。与开颅手术相比具有创伤小，时间短，疗效确切等优点。因操作精细，定位确切，要求病人绝对无体动，故常常选择全麻。麻醉诱导要求血流动力学稳定，避免呛咳，以免血流动力学剧烈波动引起脑血管破裂出血。在充分镇静、肌松、镇痛的同时，插管前向声门下推注2%利多卡因3 ml可减轻气管插管及苏醒时的应激反应，使血压和心率相对平稳。本研究中无一例患者因气管插管发生心脑血管意外。术中要维持适宜的麻醉深度，且需注意到影响血流动力学的稳定以及苏醒延迟的发生。异丙酚、异氟醚联合用于麻醉维持，可提供良好的镇静、镇痛和肌松作用，减轻了对心血管的不良反应，避免栓塞过程中出现剧烈的血压波动，导致动脉瘤破裂出血，为手术顺利进行创造了良好的条件。异丙酚具有起效快，作用时间短，体内无蓄积，苏醒迅速而平稳，术后恶心、呕吐发生率低等优点，且能明显降低脑氧耗量，抑制脑代谢和脑电活动，同时异丙酚静脉麻醉时脑循环对低CO2反应减低[1]，说明异丙酚对颅脑手术麻醉时有明显脑保护作用。研究发现当PETCO2下降至26.32 mmHg时，动静脉血气分析、循环血流参数和脑氧供指标虽有变化，但多在正常范围内。当PETCO2下降至22.65 mmHg时，不仅减少脑血流量，同时引起呼吸性碱中毒，使氧离曲线左移进一步限制向脑组织供氧。故在异丙酚静脉麻醉下行过度通气时，PETCO2不能低于22.65 mmHg，以免引起脑氧供需失衡[2]。本研究中PETCO2均在安全范围内。与氟烷及安氟醚相比，异氟醚对脑内cAMP增加较少，对颅内压影响较小。虽然异氟醚不减少脑脊液的生成，但可减少脑脊液重吸收的阻力。因此，异氟醚增加颅内压短暂而轻微，对颅脑手术病人异氟醚在低PaO2条件下可防止颅内压升高[3]。总之，在介入放射栓塞治疗颅内动脉瘤、动静脉畸形中采用异丙酚复合吸入异氟醚维持麻醉，可满足手术时麻醉深度的要求，既有明显脑保护作用，又具有可控制性好，血流动力学稳定的特点。

　　【参考文献】

　　[1] Matta BF, Lam AM, Strebel S, et al. Cerebral pressure autoregulation and carbon dioxide reactivity during propofol-induced EEG suppression[J]. Br J Anaesth,1995,74:159-163.

　　[2] 金胜威，许 峰，元 毅,等.过度通气时异丙酚麻醉病人颅内压和颈内静脉血氧饱和度及血氧含量差的影响[J].中华麻醉学杂志，2001，21：177-178.

　　[3] 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1997.270-272.