血液稀释对老年腹部手术患者血流动力学和氧代谢的影响
发表时间：2011-03-09 浏览次数：588次
作者：梁淑娟 孙海军 刘沁爽 陈宏英 作者单位：066000 河北省秦皇岛市第一医院麻醉科
【摘要】 目的 探讨术前急性高容血液稀释(AHH)对老年腹部手术患者术中血流动力学和组织器官氧代谢的影响。方法 选择60岁以上老年择期腹部手术48例,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,随机分为2组，Ⅰ组：林格氏液组;Ⅱ组：6%羟乙基淀粉急性AHH组,每组24例。所有患者均行全身麻醉，Ⅱ组在麻醉诱导插管时开始静脉输注6%羟乙基淀粉，速率为10～15 ml·kg-1·h-1 ，1 h内输完。2组患者均以8～10 ml·kg-1·h-1的速度持续输注乳酸钠林格氏液。监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)、心电图(ECG)等血流动力学指标，分别于稀释前(T0)、稀释后即刻(T1)、稀释后1 h(T2)、术后即刻(T3)分别采集混合静脉血和动脉血，测定各时点的动脉血气包括Hb、Hct、动脉血氧含量(CaO2)和离子、乳酸，混合静脉血氧饱和度(SvO2)、血氧含量(CvO2)。计算动静脉血氧含量差C(a-v)O2=CaO2-CvO2和氧摄取率ERO2=(CaO2-CvO2)/CaO2。结果 Ⅱ组在血液稀释后，CVP明显增高;Hct和Hb显著下降(P<0.05)，但术后Ⅱ组Hb和Hct明显高于Ⅰ组(P<0.05)，Ⅰ组在T2时点HR增快(P<0.05);随着血液的稀释，Ⅱ组CaO2和CvO2逐渐降低，C(a-v)O2 也降低，而SvO2和ERO2未见异常，在2组间各时点差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者在术中各时点pH值、K+、Na+始终在正常范围,与术前差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅱ组血液稀释后组乳酸值未见明显增高(P>0.05)。结论 高容血液稀释能够使老年人腹部手术术中血流动力学更稳定，减少术中血液有形成分的丧失，对酸碱平衡、K+、Na+、Ca2+以及组织灌注氧供需平衡无影响，可安全用于老年腹部肿瘤手术。
【关键词】 血液稀释;羟乙基淀粉;血流动力学;老年人;氧消耗
近年来，老年人手术日益增多，由于老年人特殊的病理生理特点，其血液常呈高凝状态，同时老年人总液体量减少，血容量相对减少，对失血、失液的耐受性降低。6%羟乙基淀粉可改善患者血液流变学和凝血功能，是容量治疗较为理想的液体[1]。本研究用6%羟乙基淀粉行急性高容血液稀释(AHH)，观察其对血流动力学和组织器官氧代谢的影响以寻求一种适合老年人腹部手术的液体治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择秦皇岛市第一医院2008年10月至2009年8月60岁以上老年择期腹部手术48例,其中男28例，女20例;其中胃癌根治术16例，结肠癌和直肠癌根治术分别14例和18例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,年龄61～78岁,体重46～72 kg。经医院伦理委员会同意，所有患者术前均签署知情同意书。将患者随机分为2组，Ⅰ组：林格氏液组;Ⅱ组：6%羟乙基淀粉急性AHH组，每组24例。2组患者在年龄、性别、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术前均无严重高血压、心脏病和器官功能障碍及血液病史，近期未服用抗凝及抗纤溶药物。血红蛋白(Hb)>12 g/L，红细胞压积(Hct)>35%。
1.2 麻醉方法
所有患者术前咪唑安定5 mg口服，阿托品0.5 mg 肌内注射。静脉注射咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg 、维库溴铵0.1 mg/kg 后行气管内插管控制呼吸，维库溴铵间断静注维持肌松，异氟醚1%～3%和瑞芬太尼0.1～0.25 μg·kg-1·min-1静脉持续输注维持麻醉。麻醉插管后行右颈内静脉穿刺置管入右心房(导管进入长度15 cm)，测中心静脉压(CVP)和采集混合静脉血[2]，行桡动脉穿刺连续监测动脉血压和采集动脉血进行乳酸测定和血气分析，留置尿管监测每小时尿量。
1.3 术中输液
Ⅱ组在麻醉诱导插管时开始静脉输注6%羟乙基淀粉(商品名：贺斯，批号:81ce112,德国费森尤斯公司生产)，速率为10～15 ml·kg-1·h-1，1 h内输完;术中2组患者均以8～10 ml·kg-1·h-1的速度持续输注乳酸钠林格氏液，用等量的乳酸钠林格氏液来补充尿量[3]，Hb<75 g/L 时开始输悬浮红细胞[4]。
1.4 观测指标
连续监测：收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)、心电图(ECG)和每小时尿量 。
1.5 样本采集
分别于稀释前(T0)、稀释后即刻(T1)、稀释后1 h(T2)、术后即刻(T3)分别采集混合静脉血和动脉血，测定各时点的动脉血气包括Hb、Hct、动脉血氧含量(CaO2)和离子、乳酸，混合静脉血氧饱和度(SvO2)、血氧含量(CvO2)。 计算动静脉血氧含量差C(av)O2=CaO2-CvO2和氧摄取率ERO2=(CaO2-CvO2)/CaO2。
1.6 统计学分析
应用SPSS 11.0统计软件， 计量资料以±s表示，组间比较用方差分析，组内比较用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学指标
Ⅱ组血液稀释后，CVP明显增高，但仍在正常范围;Hct和Hb显著下降(P<0.05)，而术中T2时点组间差异无统计学意义(P>0.05)，但术后Ⅱ组Hb和Hct明显高于Ⅰ组(P<0.05)，Ⅰ组在T2时点HR增快(P<0.05)，余时点MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 血流动力学指标
2.2 对氧供需平衡的影响
2组患者术前SvO2 、CaO2、CvO2 和ERO2差异均无统计学意义(P>0.05)，随着血液的稀释Ⅱ组CaO2和CvO2逐渐降低，C(a-v)O2 也降低，而SvO2和ERO2未见异常，2组各时点差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 2组患者氧供需平衡的变化
2.3 乳酸与离子的变化
2组患者在整个术中pH值始终在正常范围,Ⅱ组血液稀释后组乳酸值未见明显增高(P>0.05)，在T3时2组间差异无统计学意义(P>0.05)，术中各时点K+、Na+的变化与术前差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅱ组的Ca2+在T2时降低，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但仍在正常范围。见表3。表3 乳酸和离子的变化
3 讨论
麻醉手术中的输液方式和策略直接关系到手术安危和术后恢复,至关重要,近几年的液体治疗策略也一直围绕“超容”或“限制”存在争议[5]。以往高容血液稀释的主要顾虑就是容量超负荷有造成肺水肿的危险，但由于老年人胃肠手术的特殊性，循环血容量本身就处于不足的状态，再加上麻醉药的外周血管扩张作用，使有效循环血量进一步减少，在本研究中诱导开始时施行AHH虽引起CVP的升高，但均在正常范围，因此不会导致心血管的不良事件发生，且术中Ⅱ组HR更稳定，说明了适当的血液稀释能够维持更稳定的血流动力学。
实施AHH采用何种晶体或胶体，何种输液速度以及超容的程度，各地报道均不一致，但目标是使Hct降低，降至20%～30%为中度血液稀释[6]，我们采用6%羟乙基淀粉行血液稀释达到了稀释的目标，使Hct降至24.9%～30.7%，但术后Hct和Hb却高于Ⅰ组，说明了术前的血液稀释减少了血液有形成分的丧失，起到了血液保护的作用。
2组患者的pH值、乳酸值和离子在术中无明显改变。一方面是由于在术中随时根据PaCO2调整呼吸参数，使之维持正常范围;另一方面，也说明了AHH对内环境的酸碱平衡和离子平衡没有影响。乳酸是组织无氧代谢的产物，血乳酸水平是反映组织器官氧供需平衡敏感和精确的指标。在微循环障碍时，组织缺氧，无氧代谢增多血中乳酸含量增大，超过2.5 mmol/L一般认为有意义，本研究乳酸值未见明显增高，反映了组织灌注良好，没有微循环障碍。
随着血液稀释Hct的降低，动静脉血氧含量逐渐降低，而SvO2各组各时点均大于60%～80%，术中2组患者均未出现STT的异常，说明AHH能够维持良好的心脏灌注。SvO2是反映组织对氧的摄取和氧供需平衡的重要参数。SvO2、C(av)O2、ERO2可反映组织氧供和氧耗的匹配关系，即组织氧供需平衡，血容量增加不足以代偿血氧含量降低时，C(av)O2和ERO2将升高，SvO2下降，表明机体氧供需失衡。本实验中血液稀释后的ERO2并未增高，说明组织的耗氧未增加，证实在中度血液稀释即Hct降至30%以下时机体的氧供仍可满足机体的需要[7]。乳酸、SvO2、ERO2都从机体整体上反映氧供和氧耗的平衡情况，因此，在血液稀释过程中机体总体没有缺氧发生。
血液稀释后机体对氧含量降低的代偿主要是通过降低血液粘度，全身血管阻力下降，心输出量增加，使血管血流量增加，以代偿血液携氧能力的降低，因此，不引起患者氧代谢的改变，避免了组织器官缺氧的发生[8]。由于全身麻醉药的血管扩张作用，使外周血管的阻力降低，与血液稀释通过降低血管粘度而降低血管阻力的作用相加，可以减轻心脏的后负荷，维持循环稳定，安全性提高。不但维持血流动力学的稳定、减少了血液有形成分的丢失，而且能够增加组织器官的灌注量。
研究表明，“目标导向输液策略”可为组织提供合适的输液与氧供，有效保护围术期胃肠功能，明确降低并发症的发生率[9，10]。但在当前这样的围术期最优化的个体化液体治疗策略尚无条件做到的情况下，对于老年腹部肿瘤手术患者，只要严格掌握适应证，将Hct维持在一定水平，AHH能够维持血流动力学更加稳定，且对心、肾等器官组织灌注、氧供和功能无不良影响，不失为一安全有效的术中液体治疗的措施。
【参考文献】
1 Kikuchi K,Konishi A,Tammi H,et al.Hemodynamics during hypervolemic hemodilution(HH) technique.Masui,1994,43:17011708.
2 马虹，王俊科，许国忠,等.单肺通气期间七氟醚对肺内分流的影响.中华麻醉学杂志，1998，18：6769.
3 Mielke LL,Entholzner EK,Kling M,et al.Preoperative acute hypervolemic hemodilu tion with hydroxyethyl starch:an alternative to acut normovolemic hemodilution.Anesth Analg,1997,84:2630.
4 Gunter P.Practice guidelines for blood component therapy.Anesthesiology,1996,85:12191220.
5 于布为.手术期间液体治疗(容量管理)的争议与进展.上海医学,2009,32:24.
6 刘克玄，闵振兴，林世清，等.术前急性超容血液稀释的研究进展.国外医学.麻醉与复苏分册，2000;6:328330.
7 喻君，郭建荣，金孝岠.麻醉状态下血液稀释对机体影响的研究进展.现代实用医学,2008,20:152154.
8 Mellroy DR，Kharasch ED.Acute intravascular vomule expantion with rapidly administered crystalloid or colloid in the setting of morderate hypvolemia.Anesth Analg,2003,96:15721577.
9 Westphal M,Scholz J,Van Aan Aken H,et al.Infusion therapy in anaesthesia and intensive cara：let’s strop talking about wet anddry.Best Pract Res Clin Anaesthessiol，2009,23:710.
10 Abbas SM,Hill AG.Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fluid replacement in major abdominal sugery.Anaesthesia，2008,63:4451.
