异丙酚静脉麻醉对重症颅脑损伤手术患者脑氧摄取率和神经功能预后的影响

　　作者：刘春华 张山 郭捧 边庆虎 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科(刘春华、张山、边庆虎);河北省辛集市第一医院麻醉科(郭捧)

　　【摘要】 目的 观察异丙酚对重症颅脑损伤手术期间脑动脉颈内静脉球氧含量差(CavDO2)、Glasgow结果评分(GOS评分)的影响,评价异丙酚的脑保护作用。方法 40例重症颅脑损伤损伤行开颅手术患者，随机分为异氟醚组(C组)和异丙酚组(P组)，每组20例。测定切开硬膜(T0)、1 h(T1)、2 h(T2)、缝合硬膜(T3)时的CavDO2。记录所有患者的GOS评分。结果 两组T1、T2、T3的 CavDO2均明显低于T0，P组在T1、T2、T时点的CavDO2值较C组明显降低(P<0.05); P组与C组急性期GOS评分有显著性差异(P<0.05)。结论 重症颅脑损伤患者开颅手术期间，临床麻醉剂量的异丙酚可以降低CavDO2值,提高GOS评分值，具有脑保护作用。

　　【关键词】 异丙酚;颅脑损伤;脑氧代谢率;神经功能预后

　　异丙酚(2，6diisopropylphenol)作为临床上常用的一种快速短效非巴比妥类静脉麻醉药已经广泛应用于临床麻醉和ICU镇静。许多研究证实，异丙酚还有效减轻围术期重症颅脑损伤损伤的程度，具有一定神经保护作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择40例重症颅脑损伤(格拉斯哥昏迷量表评分/GCS 3-8分)手术患者，男24例，女16例;年龄25～65岁;体重45～86 kg，所有患者均经CT、MRI确诊。病例随机分为两组：P组(异丙酚复合瑞芬太尼组)，C组(异氟醚复合瑞芬太尼)，每组20例。2组一般资料有均衡性。

　　1.2 麻醉方法

　　建立液路，常规监测。依次静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg，顺苯阿曲库铵0.2 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，意识消失、肌肉松弛后气管插管。连接 Ohmeda7000 麻醉呼吸机行间歇正压通气(IPPV)，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min。采用 Detex麻醉气体监测仪监测呼气末二氧化碳(PETCO2) 并维持在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。P组开启瑞芬太尼、异丙酚靶控输注泵，输注速度分别为0.2～0.6 μg·kg-1·min-1和4～8 mg·kg-1·h-1维持麻醉。C组开启异氟醚1～1.5%及瑞芬太尼靶控输注泵0.2～0.6 μg·kg-1·min-1维持麻醉。桡动脉穿刺和颈内静脉逆行穿刺置管以备采血。

　　1.3 观察项目

　　(1)分别于切开硬膜T0、1 h (T1)、2 h(T2)、缝合硬膜T3同步记录桡动脉和颈内静脉球血气分析结果，根据Fick公式计算脑动脉颈内静脉球氧含量差(CavDO2)。(2)记录所有患者的Glasgou结果评分(GOS评分)。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示组内不同时点间的比较采用重复测量数据方差分析和直线相关分析，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 CavDO2 P组与C组的CavDO2在T0时点组间比较无显著差异。 P组和C组组间比较在T1、T2、T3各个时点的CavDO2值均较T0明显降低(P<0.05);P组在T1、T2、T3时点的CavDO2值较C组相应时点的CavDO2值明显降低(P<0.05)。见表1。表1 2组CavDO2水平比较

　　2.2 GOS评分

　　P组和 C组的1分加2分例数分别为2例和5例，例数百分比分别为10%和25%(P<0.05)。P组和 C组的4分加5分例数分别为10例和7例，例数百分比分别为50%和35%(P<0.05)。P组和 C组的3分例数均为8例，例数百分比均为40%(P>0.05)。

　　3 讨论

　　瑞芬太尼是一种新型μ阿片受体激动剂，起效快，作用时间短，长时间输注体内不蓄积，具有较好的可控性。因其具有优越的药代动力学而得到越来越广泛的应用[1]。Rehbevg等[2]探讨瑞芬太尼对重型颅脑损伤围术期S100B蛋白含量的影响时发现瑞芬太尼可减少脑损伤。为防止瑞芬太尼的脑保护作用对本研究造成干扰，两组都设计了瑞芬太尼参与维持麻醉。

　　CavDO2正常值为40～80 mlO2/L[3]，CavDO2<40 mlO2/L说明氧供大于氧耗;CavDO2>80 mlO2/L说明氧耗大于氧供。异丙酚可降低颅内压和脑代谢率，减少脑血流量(CBF)，并可保持脑血流与脑氧代谢率的良好匹配。对脑代谢的抑制可使脑氧耗减少，改善脑缺血状态下的氧供需平衡，为不完全脑缺血提供了保护作用。 本试验两组T1、T2、T3的 CavDO2均明显低于T0，P组在T1、T2、T3时点的CavDO2值较C组明显降低(P<0.05);且P组三个时点的均值都小于40 mlO2/L，都存在氧供大于氧耗。说明异丙酚有一定脑保护作用。有报道静脉给予异丙酚可引起剂量相关的 CBF 下降，3、6、12 mg·kg-1·h-1时分别下降 7,28,39 %; 脑氧代谢率在 6 mg·kg-1·h-1时下降5%，增大剂量至 12 mg·kg-1·h-1则分别下降18%，也呈剂量相关性变化[4]。

　　GOS评分是急性期神经功能评价指标，也是疗效判定标准。用于预后判断,分析治疗效果。本研究中P组和C组GOS评分1分加2分例数的百分比分别为10%和25%，差异有统计学意义(P<0.05)。4分加5分例数的百分比分别为50%和35%，差异有统计学意义(P<0.05)。3分所占例数的百分比均为40%，无显著性差异。提示在重症颅脑损伤患者手术中异丙酚比异氟醚预后好，更具脑保护作用。

　　总之，异丙酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉能降低重症颅脑损伤手术患者脑氧代谢，提高GOS评分，从而发挥脑保护作用。

　　【参考文献】

　　1 Daskalopoulos R， Korcok J， Farhangkhgoee P，et al.Propofol protection of sodiumhydrogen exchange activity sustains glutamate uptake during oxidative stress.Anesth Analg,2001,93:11991204.

　　2 Rehberg B,Duch DS.Suppression of central nervous system sodium channels by propofol.Anesthesiology，1999，91:512 520.

　　3 Chang KS， Davis RF.Propofol produces endot helium  independent vasodilation and may act as a Ca2+ channel blocker.Anest h Analg,1993,76:2432.

　　4 Van Hemelrijck J， Fitch W， Mattheussen M， et al.Effect of propofol on cerebral circulation and autoregulation in the baboon.Anesth Analg, 1990,71:4954.