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    精神病人急症手术138例的麻醉处理体会

    发表时间:2011-04-15  浏览次数:655次

      作者:张群华,杨仲利,李逸鸿,赵正杰 作者单位:解放军第303医院 191临床部,广西 贵港 537105

      【关键词】 精神病;急症;麻醉

      精神病患者在住院治疗精神病期间,合并外科急症需要手术时,不能像正常人一样很好地配合治疗,1985年1月—2005年12月,本院精神病科转入外科急症手术的精神病患者138例,现将麻醉处理的体会报告如下。

      1 临床资料

      11 一般资料

      138例患者均系成人,其中男91例,女47例;年龄19~75岁,体质量42~76 kg;病程1~3年85例,4~16年53例。心电图检查正常85例,左心室肥大29例,ST段改变24例。精神分裂症66例,躁狂症32例,抑郁症23例,反应性精神病17例。急性阑尾炎43例,四肢骨骨折32例,胃穿孔15例,胃金属异物存留3例,手、头部外伤21例,颅脑外伤9例,肠梗阻15例。

      12 术前用药

      138例患者术前均用氯丙嗪、异丙嗪各25 mg,阿托品0.5 mg,肌注。使患者在入手术室前处于半睡眠状态,避免患者过分兴奋躁动,影响麻醉操作。

      13 麻醉方法与麻醉药

      138例患者其中硬膜外腔阻滞40例,气管插管静脉吸入复合全麻33例,蛛网膜下腔阻滞22例,单纯全麻20例,臂丛神经阻滞23例。硬膜外腔阻滞、臂丛神经阻滞选2%利多卡因+0.5%血细胞比容(内含1:20万单位肾上腺素)。静脉全麻药选用芬太尼、哌替啶、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、氯胺酮。肌松药选用琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵。吸入全麻药选用安氟烷、异氟烷等。

      2 麻醉体会

      21 做好术前访视和准备

      麻醉医生术前应到病房检查病人,充分了解病人的诊断,既往史及目前状况。尤其要注意抗精神病用药史。对稳定期恢复意识合作的病人,向患者说明手术无痛苦,使患者解除思想压力。麻醉医生术前应尽量取得患者信任,争取患者主动配合手术。对发病期病人难以配合手术麻醉,应在病房内加大镇静剂用药量,必要时采取妥善的保护措施,以防意外。对兴奋躁狂的病人,因病人体力消耗较大,加之部分病人少食、拒食,术前应注意纠正水、电解质紊乱。

      2.2 麻醉方法的选择

      对抑郁型的精神病人只要耐心说服,做好心理护理及向其宣讲配合麻醉的注意事项,减轻其心理负担,一般尚可配合麻醉。而对躁狂兴奋、幻觉妄想或木僵样反应的精神病人,因不能主动配合麻醉,以全麻为妥[1]。脑、胸、腹部大手术,最好选用气管插管静脉吸入复合全麻。

      2.3 术前常规备好各种抢救、复苏等设备

      本组138例患者均系急症手术,其中21例,术前手术医生要求不经气管插管,在单纯全麻下手术。但经麻醉医生术前检查发现其中8例患者饱食,及时更改麻醉方法,避免了术中发生误吸的危险。

      2.4 麻醉中应加强监护

      麻醉操作时,助手及巡回护士应在旁监护病人,防止病人兴奋躁动,不配合麻醉而坠床。麻醉操作完成后,用约束带将患者四肢或躯干牢靠固定在手术床上,避免患者术中躁动,影响手术。术中所有患者均用无创多功能心电监护仪监测患者血压、心率、心电图、脉搏、血氧饱和度及呼吸的变化。

      2.5 麻醉药剂量,必要时可适当稍大些

      精神病患者由于长期服用氯丙嗪等抗精神安眠药物,对麻醉药可产生耐受性。术中应在严密观察患者生命体征的情况下,麻醉药及麻醉性镇痛、镇静药,可稍大剂量给药,使病人入睡为好。如有一例男性患者,精神病史长达14年,长期服用氯丙嗪、氯氮平等抗精神病药物,在硬膜外麻醉下行阑尾切除术,选T11~12间隙穿刺,向头置管3 cm,分次经硬膜外管向硬膜外腔注射局麻药20 ml。麻醉平面上达T8,下达S1,用针尖刺患者皮肤,患者无痛觉反射,但高度紧张。切皮肤时患者呼叫疼痛即缓慢静注依诺伐2 ml (含芬太尼0.05mg、氟哌利多2.5 mg),尔后经鼻给氧,患者安静入睡,手术开始。术中牵拉阑尾时,患者躁动,再次静注咪达唑仑3 mg,症状缓解,患者安静入睡,直到手术结束。在硬膜外阻滞时应确保良好的麻醉效果,使患者术中无痛苦及无胃肠牵拉反射,保证手术顺利进行。

      2.6 氯胺酮的应用

      一般来说,精神病人应慎用氯胺酮,更应避免单纯使用。本组有25例应用氯胺酮,术后随访未见精神疾患的加重,可能与合用较大剂量地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、哌替啶有关。

      2.7 注意抗精神病药物与麻醉药物的相互作用

      目前临床上常用治疗精神病药物包括抗精神病药、抗躁狂药、抗忧郁药及抗焦虑药。应注意这些药物的副作用与合用麻醉药物的相互作用。此类病人有的在术前已长期服用抗精神病药,可能存在肝功能损害,麻醉医生在术中选用麻醉药时应注意保护病人的肝、肾功能。对长期服用氯丙嗪的精神病人,椎管内麻醉时,可出现严重的低血压,应注意血压的变化。此外,氯丙嗪可强化其他麻醉药物的作用,可能会引起全身麻醉后苏醒延迟。

      【参考文献】

      [1] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998:895.

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