肥胖病人的麻醉处理体会

　　作者：李志英， 张建新 作者单位：解放军第148医院 麻醉科， 山东 淄博 255300

　　【关键词】 肥胖; 麻醉;

　　肥胖可引起呼吸、循环系统一系列生理、病理改变，使心、肺储备功能，机体代偿和应激能力降低，从而使麻醉的危险性增大。另外肥胖病人背部脂肪堆积解剖不清楚，增加了麻醉操作难度，其中硬膜外腔穿刺最深达8 cm，硬膜外腔阻滞麻醉失败率较正常人高，同样如实施全身气管内插管麻醉也会遇到麻烦，患者常常因为颈短、喉头位置高，一次气管插管成功率低，术后易发生呼吸道梗阻，肺水肿或肺不张等并发症，因此给肥胖病人麻醉时，必须制定出切实可行的麻醉方案。1998—2003年我院共行超过标准体质量30%以上肥胖病人麻醉78例，现将我们的麻醉体会介绍如下。

　　1 临床资料

　　11 一般资料 本组肥胖病人78例，其中体质量尚未超过标准体质量100%或45 kg 者70例，体质量超过标准体质量100%以上者8例。手术病种：肝胆疾病20例，脑垂体瘤11例，乳腺癌15例，胃癌18例，脐疝2例，子宫肌瘤5例，剖宫产7例。合并疾病：高血压、冠心病9例，慢性肺心病5例，糖尿病7例。

　　12 麻醉方法 硬膜外阻滞麻醉40例，全麻38例，其中含硬膜外阻滞麻醉失败改全麻8例。40例硬膜外麻醉中有5例穿刺不成功，3例硬膜外阻滞不完善;38例全麻患者诱导时需用口咽通气道者14例;5例病人术前考虑插管难度大，选用清醒插管，3例病人在纤支镜引导下行气管插管。

　　2 体会

　　2.1 麻醉方法的选择 麻醉中不只是考虑麻醉对机体代谢的影响，更重要的是确保呼吸道通畅，维持循环的稳定，笔者认为能用局麻解决的手术不用全麻，遇有硬膜外穿刺困难者要果断地改全麻，避免反复穿刺。选择硬膜外麻醉配合浅全麻对肥胖病人是较理想的选择。

　　2.2 插管困难者的处理 过度肥胖的病人颈部粗短，喉头位置高，对估计插管有一定困难者可试用清醒慢诱导插管。本组病例中5例选用清醒插管，3例选用纤支镜引导插管。肥胖病人全麻诱导无通气期缺氧耐受时限短，故诱导前主张高流量面罩去氮给氧，尽量缩短插管的无通气期，避免反复试插，反复试插可触发支气管痉挛，本组1例病人在快诱导下行气管插管，经反复试插后才成功，但插入管后气道压力明显增高，肺部听诊有哮鸣音，考虑与反复插管有关，经对症处理后好转。

　　2.3 围手术期合并症的控制 合并有高血压的肥胖病人，容易促发心肌梗死和脑血管意外而猝死，因此，围手术期血压的稳定至关重要。合并糖尿病的肥胖病人，术前要充分控制血糖，手术中应每1~2 h 测定血糖或尿糖浓度，及时控制病情变化，防止发生酮症酸中毒。

　　2.4 术中监测和术后拔管问题 除监测ECG，SBP，DBP，MAP，SPO2外还应行血气分析、血糖监测，加强呼吸循环管理，防止意外情况发生。肥胖病人全麻术后应严格掌握拔管指征，待病人意识完全清醒方可拔管，拔管前应充分吸入纯氧，拔管后继续吸氧24 h。